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1、胶凝材料试验委托书 工程编号：工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期试样名称出厂日期强度/等级包装形式生产厂商/产地牌（批）号工程部位代表数量检验项目（在横线上画“”）：黑体字为保证项目水泥： 凝结时间 胶砂强度 安 定 性 放射性 保水率(砌筑水泥) 白度（白水泥） 细 度 粉煤灰：细 度 需水量比 烧 失 量 放射性 安定性 游离氧化钙 三氧化硫 含水量 其它矿物外加剂：比表面积 需水量比 活性指数 烧失量 放射性 含水率 吸铵值 氧化镁 二氧化硅 三氧化硫 氯离子 消石灰粉：CaO+MgO 体积安定性 放射性 细度 游离水 生石灰粉：CaO+MgO 放射性 二氧化碳 细度 生
2、石 灰：CaO+MgO 放射性 二氧化碳 产浆量 未消化残渣含量 （每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：（章）见证单位：（章） 见证人：取 样 人： 电 话：检测单位：电 话： 检测费：接收人： 接收日期：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。集料试验委托书 工程编号：工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期工程部位产 地试样名称试样种类规格/类别密度等级产品等级代表数量检验项目（在横线上画“”）：黑体字为保证项目砂、石：颗粒级配 泥块含量 堆积密度 有机物含量 表观密度 含泥量 氯离子
3、 硫化物及硫酸盐含量 细度模数(砂) 级配类型(石) 最大粒径(石) 压碎指标(石) 针片状含量(石) 放射性 空隙率 坚固性 轻物质含量 碱集料反应 强度(碎石) 云母含量(砂) 软弱颗粒(砂) 轻集料：颗粒级配 堆积密度 筒压强度(粗) 吸水率(粗) 细度模数(细) 粒型系数(粗) 最大粒径(粗) 放射性 软化系数 煮沸质量损失 烧失量 硫化物及硫酸盐含量 有机物质含量 执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：（章）见证单位：（章） 见证人：取 样 人： 电 话：检测单位：电 话： 检测费：接收人： 接收日期：注：委托编号、试验编号和试样状态由栏检测单位填
4、写。钢筋试验委托书 工程编号：工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期工程部位生产厂商试件名称焊接形式牌号、规格强度级别代表数量表面状态检验项目（在横线上画“”）：黑体字为保证项目原材：屈服强度 极限强度 伸长率 （反复）弯曲 机械连接：抗拉强度 伸长率 弯曲 质量偏差 节距 应力松弛率 控制尺寸 焊件：拉伸强度 弯曲（闪光对焊） 钢铰线： 规定非比例延伸力 整根钢铰线最大力 最大力总伸长率 外形尺寸 伸直性 应力松弛 表面质量 复试钢筋原编号（复试钢筋）（每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：（章）
5、见证单位：（章） 见证人：取 样 人： 电 话：检测单位：电 话： 检测费：接收人： 接收日期：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。混凝土（砂浆）配合比设计委托书 工程编号：工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期工程部位坍落度(砼)强度等级稠度(砂浆)配合比掺加料： 水泥品种强度等级： 试验编号： 细集料类别： 试验编号： 粗集料类别： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 混凝土性能：抗渗等级 抗冻等级 收缩性 疲劳强度 受压徐变 钢筋锈蚀 碳化性 动弹性模量 执行标准试样状态报告领取方式自
6、取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：（章） 见证单位：（章） 见证人：取 样 人： 电 话：检测单位：电 话： 检测费：接收人： 接收日期：注：委托编号、试验编号和试样状态由检测单位填写。混凝土（砂浆）块试验委托书 工程编号：工程名称 委托编号委托单位 委托日期 施工单位吉林市市政建设有限责任公司试验编号检测项目试件尺寸 mm设计强度等级及抗渗、抗冻等级 养护条件制作日期 坍落度(稠度)mm代表数量 m3工程部位 材料名称及配合比（质量比）水泥品种水泥用量kg/m3水泥砂石外加剂掺合料水执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：（章） 见证单位：（章）
7、见证人： 取 样 人： 电 话：检测单位：电 话： 检测费：接收人： 接收日期：注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。土工试验委托书 工程编号：工程名称委托编号委托单位试验编号建设单位委托日期施工单位监理单位设计单位工程概况：取样部位： 委托项目：（在横线上画“”） 黑体字为保证项目最大干密度 最佳含水率 颗粒分析 土粒比重 含水率 液（塑）限 密 度 执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：（章） 见证单位：（章） 见证人： 取 样 人： 电 话：检测单位：电 话： 检测费：负责人： 注：委托编号、试验编号由检测单位填写。混江砂击实试验委托书 工程编号：工程名称委托单位施工单位监理单位设计单位试样名称工程概况：工程部位： 委托项目：（在横线上画“”） 黑体字为保证项目最大干密度 最佳含水率 含泥量： 级 配： 执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间
