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1、第一部分 抗感染药物不合理应用实例分析一、给药方案不当实例1:男，2y,急性细菌性中耳炎处方：0.9%NaCl500l,氨苄青霉素.g，静滴，d用药分析：氨苄青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，qd给药主线无法满足抗菌规定，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果重要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC）的时间，使其24h内血药浓度高于致病菌MIC至少0%的时间,或者一种给药间隔期内超过I时间必须不小于40%-50，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE）,其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，当血药浓度达到IC45倍时，再增大药物剂量,抗菌效力并不增长，反而增大其毒副
2、作用。一般3-个半衰期给药一次,日剂量分3-4次给药。宜9%氨化钠10ml，氨苄青霉素20g,静滴，tid。二、溶媒选择不当实例2:男,20y,泌尿系感染处方09%NCl10ml,依诺沙星0.,静滴，bid用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用NaC等、含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，不适宜合用。宜用5%或10葡萄糖10稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60min以上,滴完后继接其她含氯离子输液前顺用葡萄糖注射液冲洗,以免输液管内余液析出沉淀。三、在同一输液中使用不适宜配伍的药物实例3：男，38y，带状疱疹处方:5葡萄糖5,阿昔洛韦
3、0.25g，维生素2.0,静滴,bid用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高PH10.5-1.,不适宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用0.%l20ml,阿昔洛韦05g静滴,一天两至三次,缓慢静滴,一次滴注h。四、反复用药实例:男,5y，混合痔处方:.9%Nal2ml，克林霉素0.6g,静滴，d,0.%甲硝唑100ml，静滴，bi。用药分析:克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。实例5：男，34,腹部外伤处方:0.9%NaC1ml，头孢西丁20g，静滴，bid，替硝唑0.4g，静滴,bid用药分析：头孢西丁为头霉素类内酰胺药,对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用,与
4、替硝唑联用抗菌谱重叠，替硝唑没有使用的必要。实例6：男，52y，咽喉炎处方:复方新诺明片0.9gPO,bd，尼圣片0g,.,ti用药分析：尼圣为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶g，复方新诺明片含甲氧苄啶80mg，两药联用,甲氧苄啶反复使用，易产生肾毒性，增长粒细胞减少,叶酸缺少的不良反映。宜选用其一即可。实例7:女,2,上呼吸道感染女,26,因高热（体温4）、头痛、咳嗽3天而到医院就诊。诊断为上呼吸道感染，予以复方氨基比林注射液肌肉注射,之后开具处方:病毒灵片、维银翘片和感冒通片O.。患者为减少药费支出，持方来到药店。药师未询问患者与否已在医院注射药物降温，也未指出处方中的药物联用不当,就照单
5、配药。患者PO.上述药物3mn后,忽然浮现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即重回药店征询药师。药师这才考虑患者为应用退热药过量导致的“虚脱”,经送医院对症治疗后脱险。 提示:复方氨基比林注射液自身为强效解热镇痛药,而维C银翘片具有扑热息痛，感冒通片具有双氯灭痛,三药合用作用过强,退热过快,以致患者出汗过快过多而致“虚脱”。 此外，临床上常用如感冒灵片加泰诺糖浆PO.、头孢霉素加阿莫西林（静脉点滴、肌肉注射或PO.）、红霉素加四环素（静脉点滴或PO.)、清开灵PO.液加抗病毒PO.液、多种维生素糖丸加金施尔康等,也属于反复用药。五、药理拮抗实例8：女,5y,支气管炎处方:5葡萄糖25ml，阿奇霉素0.
6、5，静滴，q，%Nal25ml，克林霉素6，静滴，i。用药分析:阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相似,联用产生药理拮抗作用。不适宜同用，用其一即可。实例：男，3y，急性胃肠炎因进食不洁食物,1h后浮现腹痛、呕吐和腹泻而到医院就诊。医生诊断为急性胃肠炎，予以阿托品片止痛、多潘立酮片止呕,以及抗炎、止泻等药对症支持治疗。2h后患者症状无改善,故到附近某药店征询药师。药师细审处方，考虑为阿托品片与多潘立酮片作用互相拮抗所致,即嘱患者调节用药时间(阿托品片与多潘立酮片间隔h使用）。约2后患者上述症状明显缓和，3后症状消失。 提示:阿托品为M胆碱受体阻滞
7、剂，可松弛胃肠道平滑肌,解除胃肠道痉挛，同步也使胃肠排空减慢。多潘立酮与阿托品合用，两药互相拮抗，作用互相抵消,患者症状未见缓和。此外,藿香正气O.液与阿托品类似,与多潘立酮等胃动力增进药联用可产生拮抗作用；心得安(普萘洛尔)与沙丁胺醇联用可使后者支气管扩张作用削弱;地巴唑片与安定片联用也可因前者的轻度中枢兴奋作用而使后者的安眠作用削弱。六、配伍不当实例0：女,46y，肺部感染、荨麻疹处方：0.%NCl100l,头孢曲松.,静滴，qd,1%葡萄糖10ml，葡萄糖酸钙2ml，静滴,qd。用药分析:头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，使头
8、孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反映的发生。解决换用其他敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。七、增长不良反映的联用实例11：新生儿，d，流行性脑膜炎处方:.9NCl50l,头孢曲松.，静滴，qd，复方新诺明0.,PO，bd用药分析:头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高,适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高,在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高,胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。停用上述药物,对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。实例:女，2y,急性胆囊炎处方:0.9Nal 25ml，头孢哌酮2.0,氢化可
9、的松100g,静滴，bid用药分析：头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能克制乙醛脱氢酶活性,当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时,因克制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积,引起戒酒硫样反映。故使用含四氮唑基因的抗菌药物,如头孢孟多、头孢哌酮时,不能饮酒,同步也不适宜与含乙醇制剂的氢化可的松、霍香正气水、十滴水等联用。实例1:男，68y,糖尿病并肺部感染,关节炎处方：加替沙星04g,静滴，qd,泼尼松龙2m关节腔注射，2天后引起血糖升高,脚跟疼痛用药分析：加替沙星影响血糖稳定性,可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病,引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反映。尤以6
10、0y以上的老人居多,与激素并用则剧增,故老年人特别是糖尿病患者加替沙星应慎用,且不应与激素合用。控制感染可选用内酰胺类药，青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。实例14：女，42y,肾脓肿处方:氟罗沙星.g，静滴，bid,呋噻米2mg，静推，bid用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用,使氟罗沙星抗菌作用增强,同步也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降,引起结晶尿和肾毒性。宜选用三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0g静滴,bd。实例15 女,32y,急性泌尿系感染和慢性胃炎因尿频、尿急和尿痛4天,伴上腹饱胀不适1天而到医院就诊。患者既往有慢性胃炎病史1
11、年,经体检和血、尿常规检查,医生诊断为急性泌尿系感染和慢性胃炎,予以头孢唑啉钠(先锋号)及阿托品片O.；因患者伴有慢性胃炎症状，故同步予以胃炎胶囊PO.。服药3天后,患者浮现排尿不畅、小便带血等症状，遂到附近某药店征询药师。药店药师审核处方，考虑为头孢唑啉钠和胃炎胶囊联用所致的肾功能损害(轻度）,即嘱患者停用上述二药，改用阿莫西林胶囊和双层胃友片，并嘱患者多喝白开水。经调节药物1天后,患者症状消失,天后恢复正常。 提示：头孢唑啉钠为第一代头孢类抗生素,具有一定的肾脏毒性,但PO给药毒性较小。尽管如此,当同步联用其她对肾脏有损害的药物时，则其毒副作用增强,这对患有泌尿系疾病者特别突出。胃炎胶囊内
12、具有庆大霉素，也具有一定的肾毒性(及耳毒性）,不适宜与头孢唑啉钠合用。此外，维生素片与复方新诺明联用、头孢类注射液与氨基甙类注射液联用，也可使二药的肾、耳毒性增强;呋喃唑酮片与酵母片联用可使血压升高；抗组胺类药与具有中枢镇定作用的脑益嗪（桂利嗪）等联用可加强中枢克制。八、选药不当实例6:男性患者,72,慢性前列腺炎处方:9Na10l,氨苄西林氯唑西林0g，静滴,id用药分析:氨苄西林氯唑西林重要用于耐青霉素酶的金葡萄菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例腺炎作用差,并且其不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，不适宜于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前
13、列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗。左氧氟沙星常首选。实例1：男性患者,47y，面部肿块切除术处方:0.9%NaCl10m,头孢曲松0，静滴,qd,术前30mi,术后:9%aCl10，头孢曲松，静滴,d，0.9%al100，克林霉素0.6,静滴，i。用药分析：头颈部皮肤软组织手术，重要感染病原菌是金黄色葡萄球菌,宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢唑啉，术前30mn静滴,避免手术切口感染。三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡萄作用差，选用抗生素起点偏高，局限性以避免金葡萄感染,反而易产生耐药性,增长不良反映。克林霉素为抑菌剂，围手术期用药宜选用杀
14、菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。九、超剂量使用实例18：女性患者，7，右下腹股沟斜疝修补术处方：0%NaCl100,氨苄西林氯唑西林1.0，静滴，bi用药分析:氨苄西林氯唑西林对小朋友剂量40g/g.d，严重感染10mg/kgd分次静滴。腹股沟斜疝修补术为I类清洁手术,避免感染用药选用严重感染的治疗剂量,属超剂量用药。氨苄西林氯唑西林宜04静滴,bid，使用时限不超过24。十、无适应症用药实例19:男性患者，6y，上呼吸道感染处方：0.Nl10m,头孢曲松1.，静滴，qd用药分析:上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，抗生素对病毒感染是无效的,
15、主线不需使用抗菌药物,只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基本上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。虽然发生细菌感染在小儿也重要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或一代头孢为首选，而不适宜选用三代头孢。青霉素过敏可选用大环内酯类或克林霉素。十一、给药途径不合理实例0：女性患者,3y，阴道炎处方:氨必仙胶囊50m,阴道上药，qn，制霉菌素片,0万u，阴道上药,qn用药分析：治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但就避免将重要供全身应用的品种作局部用药。氨必仙为PO.胶囊制剂,制霉菌素片为.片剂,两者置于阴道内片剂胶囊崩解释放所需体液量主线无法达到规定,局部药物难以崩解和释放，达不到治疗目的，且刺激性大,易导致阴道黏膜损伤,宜选用相应的栓剂或泡腾片。如甲硝唑栓、达克宁栓剂。十二、用药先后顺序错误实例2:男性患者,6y,肺部感染处方:0.9%aCl50ml，克林霉素1.，静滴 ，bid(先用)，.9
