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1、山西省“三区”人才支持计划项目申报书 项目名称： 承担单位: （盖章） 组织单位： 项目起止年限：2018年1月至12月 山西省科学技术厅二一六年制基 本 情 况项 目 名 称承担单位名 称法人代码开户名称单位类型/所属行业法人代表联系电话通信地址邮 编职工总数科技人员数开户银行帐 号 上年末财务状况（万元、万美元）总产值 ，销售收入 ，利税总额 ，创汇总额 ，总资产 ，固定资产 ， 流动资产 ，资产负债率 。联合承担单位1、2、3、主要内容主要内容（包括：服务的地点、规模，重点突出服务行业产业内容，主要推广的技术成果，示范带动范围，培植示范户，培训人员，创新创业情况）考核指标经济效益1.企业
2、年新增利税、年新增产值、年新增收入2.示范户人均增收3.带动贫困户就业、增收情况社会效益1.科普知识讲座、发放宣传资料2.培训、培养科技乡土人才5-10人3.企业实体创新创业情况4.星创天地建设实施方案（包括：项目实施背景、主要实施内容、技术路线、组织方式等）项目分阶段具体实施目标时间区间实施内容和目标经费来源预算经费支出预算 （单位：万元）项 目金 额科 目金 额其中：财政经费到位资金合计支出预算合计一、财政经费一、直接费用二、其他部门拨款1耗材费三、自有资金2办公费（上网、通信费） 其中：企业资金3交通费（车辆使用费）四、银行贷款4差旅费五、其他5劳务费6专家咨询费7其他支出 二、间接费用
3、其中：绩效支出说明：经费支出依据山西省科研项目经费和科技活动经费管理办法（晋政办发【2016】76号）及补充规定文件内容列支。项目主要参加人员1项目主持人姓 名性 别出生年月技术职称职 务学 历毕业校名毕业年份专 业单位名称邮 编通讯地址手 机 E-mail身份证号码2受援县管理特派员姓 名性 别出生年月技术职称职 务学 历毕业校名毕业年份专 业单位名称邮 编通讯地址手 机 E-mail身份证号码3其他 “三区”人才姓名工作单位承担任务个人情况性别学历专业职称联系方式身份证号码项目参加人员姓名工作单位承担任务个人情况性别学历专业职称联系方式身份证号码申报书签订意见项目申报单位项目主持人（签字） 单位负责人（签字） （公 章） 年 月 日县科技主管部门意见负责人（签字） 管理特派员（签字） （公 章） 年 月 日市科技主管部门意见负责人（签字） （公 章） 年 月 日
