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1、秦永方 收集整理一、RBRVS涵义RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。20世纪80年代末，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费办法。此项改革的焦点就是采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法。在国会的支持下，哈佛大学于1985年至1992年间展开了全国性的以资源投入为基础的相对价值研究，即我们所说的RBRVS。美国研究研究RBRVS的主要动因是医疗费用持续上涨，非必要的医疗服
2、务太多，研究RBRVS希望解决建立一套可以跨科系使用的相对值。建立医疗处置及手术治疗的标准程序。 二、RBRVS项目及内容R在RBRVS体系中，医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种：1、医生的工作量：包含工作时间、服务的复杂度，即所需要的技巧和强度。2、医疗项目所需要的成本：包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等。3、责任成本：指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。其具体公式如下：RBRV=(TW )(1+RPC)(1+AST) TW代表医生劳动投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，而AST是专科训练成本的年金指数。这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。
3、BRVS理论认为医师提供卫生服务的成本可以分为医师工作量、开业成本以及接受专业培训教育成本3个方面，而医师所获得的收入应由其提供医疗服务所用的这3项资源价值成本来决定。医师工作(physican work)54%：反应医师提供某项医疗服务时，所耗费的时间与努力的强度。 执业成本(practice expense)41%：诸如办公室租金，薪资、设备及事务用品等成本。 医疗纠纷(malpractice)5%：系指医师的医疗纠纷保险费。 医师工作量贡献计算原则 必须为医师亲自操作的项目。 完全扣除药品、材料项目。 危险性及困难度高者，其分配比率亦高，如手术。 量少者分配比率高、量多者分配比率低。 只
4、负监督责任，而非亲自操作者，其分配比率最低，如检验。 花费时间多者，分配比率高；少者分配比率低，前者如血管摄影，后者如胸部摄影。 使用设备贵，人员多者，分配比率低；设备便宜，人员少者，分配比率较高。三、RBRVS绩效单价核算RBRVS根据服务提供所用的相对成本将服务进行分级，并比较不同服务之间的成本差别，确定医务人员绩效工资的支付水平。应用RBRVS方法的组织必须收集大量医务人员依据自身经验提供的相关数据，结合临床专家经验划分提供医疗服务的医疗行为，科学估计服务前和服务后所需的时间成本，核定成本的相对价值单元，以保证绩效考核中成本核定的合理性。绩效费率根据哈佛大学“Resource-based
5、 relative value scale (RBRVS) 以资源为基础的相对价值”评估体系设计。其设计原则为：1、必须为医师亲自操作的项目。2、药品、材料、血液项目不计算绩效。3、风险性及技术含量高的项目，绩效费率高，反之则低。4、单位工作量耗费人力价值多的项目，绩效费率高。5、医师只判读不亲自操作的项目，绩效费率低。按医疗项目统计工作量计算医师绩效费，扣除科室可控成本后与质量控制指标综合计算。医师绩效核算公式为：医师绩效（医师工作量绩效费可控成本*质量考核分数医师绩效费=单价 *绩效费率医师奖金分配步骤与原则(一) 医师奖金分配步骤与原则-工作量部分 医师职称、教研、质量考核标准 职称考核
6、(10%) 行政工作考核(10%) 教研考核(5%) 临床工作质量考核(65%) 病程病历纪录(30%) 诊断质量(10%) 服务质量(10%) 感染管制(15%) 科主任综合考评(10%) 护理奖金考技师绩效=(工作量指标*单位绩效费-科室可控成本)*质量考核分数护理绩效=（实际占用床日数*护理时数*床日单价+医疗收入*上年度可控成本率-当月领用可控成本）*质量考核分数公式中，“实际占用床日数*护理时数”部分为工作量指标。“床日单价”根据三年来护理系统的绩效奖金发放情况和工作量情况测算得出。四、RBRVS绩效支付方式评价借鉴RBRVS绩效支付方式，从按照收支结余提取绩效模式向按照工作量方式转
7、变，可以充分体现多得多得，有利于成本控制，也有利于降低病人医疗费用。国内部分医院进行了这方面的探索，也积累和取得了一定的经验。特别是台湾地区，由于引入RBRVS绩效支付方式比较早，可以为我们提供更好的借鉴。作者：秦永方台湾全民健保起步早于大陆，在全民健保运行过程中对公立医院的考核，以及公立医院的绩效管理经验，值得我们借鉴参考。一、医院的成本中心层级差异大陆医院按照医院财务会计制度规定，成本中心层级一般分为临床、医技、医疗辅助、行政后勤四大类科室，而台湾医院成本层级划分比较详细，一般分为第一层级，公共事业费用，主要指医院水电费、公共费用；第二层级，主要指行政管理；第三层级，医务管理；第四层级，护
8、理行政；第五层级，护理及医事部门；第六层级，收益中心主要指临床收益科室或医师。从中可以看出，台湾医院的成本核算要比大陆的精细化程度高，主要区别在于，首先，先分摊公共事业费用，然后在分摊管理费用，其次在分摊医务管理费用，在分摊护理行政费用，核算护理及医技科室费用，最后核算收益中心成本。台湾的成本核算，分摊步骤比大陆多了两层级，成本分摊更趋于合理，核算结果相对来说更加合理。二、医院绩效工资核算差异大陆医院绩效工资与台湾医院绩效工资存在很大的差异，大陆医院绩效工资是核算出来的，台湾医院绩效工资是干出来的。为什么说大陆医院绩效工资是算出来的，我们知道大陆医院绩效工资，按照医院财务会计制度规定，收支结余
9、的一定比例可以用于发放绩效工资，按照收入减去核算成本后的结余提成比例，但是对于科室核算来说，每个科室提取的比例也不一致，医院为了实行控制，就出现了想法多少绩效就人为设定提取比例，二是核算成本中有的项目是科室不可控的，有些是浪费和无效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用笼统的分摊，导致核算的结果与科室实际劳动不相符合。大陆医院的绩效工资基本上主管因素较多，不能充分体现多劳多得，分配也存在诸多的不合理。可以总结为，以医疗为中心，越多治疗收入越多越好。而台湾医院不一样，借鉴了RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗
10、服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。核算绩效提取点数，干多得多，按照工作量的多少来核算，是要靠医务人员干出来才能得到的绩效。医院的信息系统能将每天发生的所有医疗项目按照个人统计并进行核算，每位医务人员对每月做了多少工作量，能得到多少薪酬，就一目了然。同时对成本按照人工费用占收入比、耗材占收入比、工作负荷率、可控成本费用、患者满意度等，与绩效工资相匹配考核。可以总结为，以病人为中心，以较少的费用取得较好的医疗效果和经济效益。两岸之间的差异，还有一个关键，大陆实行的是按项目收费，按照经济规律，只有多治疗才能多收益，而台湾实行的按诊次、病种付费，所以要用较少的投入取得较大的效益。而大陆医院
11、医务人员的绩效工资，按照成本核算提取，财务部门或核算部门，按照制度核算，分摊分配多过程事后才能核算出结果，医务人员一头雾水，不理解、不相信、不清楚成本怎么分配，绩效怎么算，只有知道多收入有结余，绩效奖金就会多拿一些，这是大陆医院导致看病贵的主要根源。三、科室绩效工资分配差异大陆医院科室绩效工资分配，一般采取岗位价值系数法的较多，按照学历、职务、职称、工作年限、工作能力等评价的岗位价值，属于静态的评估，但是对于动态的实际业务能力结合的不够紧密，导致只要有了职务、有了高职称就可以多拿绩效工作，导致中坚力量干活的不一定多拿，直接挫伤了他们工作的积极性。台湾医院科室绩效工资科室分配，一般采取收入点数积
12、分法，以科室医师年资积分总数为基础，依医师个人当月之诊疗收入占该科诊疗收入总数之比例分配。然后按照科室行政职务、对科内贡献度、研究教学、主任评核、院长评核，总分：科内积分总和须等于该科年资积分总和，配分标准：依各项目之分数比率乘以该科年资积分总和所得即为该项次之总和分数。设定范围：以院区医务专科为科内积分之配分单位。绩效奖励一般优先采个人绩效评核，无法评核个人绩效时，才实施团体绩效评核。四、台湾医院绩效管理对我们的启示台湾全民健保早先于大陆，对于应用国际上通行的按照RBRVS计算医师劳务费，积累了一定经验，对我们主要启示：启示一：按照项目收费，没有推行按照病种付费、诊次付费，可能是导致看病贵的
13、主要根源。启示二：按照收支结余提成绩效工资，既不科学合理，不能体现医务人员多劳多得，是导致乱检查、多用药增加收入的主要根源，更是看病贵的主要原因。启示三：科室绩效工资分配，必须有限体现个人的劳动价值，在体现个人价值的基础上，考虑团队协作，激励多劳多得，防止论资排辈按照岗位价值系数实行绩效工资分配带来的负面效应。启示四：医院成本核算切忌一刀切，死搬硬套，尽可能的按照可控成本法，核算考核科室，化繁为简，清楚明白。沟通交流联系地址：邮箱： 联系QQ：1379857707 医院会计QQ群：120926883 秦永方卫生经济研究微博：http:/ 医院绩效管理群：230519701“秦永方医疗卫生财务会计经济研究”微信http:/
