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1、人工髋关节置换术后并发症预防和治疗一、全髋置换术后并发症有哪些?全髋置换术后一些并发症是该手术所特有的，一些是任 何老年人大手术都会发生的。全髋置换术特有的并发症包 括：神经血管损伤、周围脏器损伤、出血和血肿、肢体不等 长、术后关节不稳定和脱位、异位骨化、血栓栓塞、骨折、 晚期松动、感染、骨溶解、假体柄折断等。Clohisy等回顾 了 1996年至2003年之间髋关节翻修患者的翻修原因，发现 无菌性松动占55%，不稳定占14%，感染占7%,假体周围 骨折占5%，假体折断占1 %。其中无菌性松动是导致翻修 的最主要原因。这些并发症有些会严重影响术后功能，如骨 折、脱位、感染等；而有些则可能危及患
2、者的生命，如血栓 栓塞引起的肺动脉栓塞。很多并发症的发生是可以预防的， 而且很多并发症的发生与医生的技术水平有关，因此临床医 生应努力提高自己的知识和技术水平，尽量减少并发症的发 生。二、全髋置换术围手术期应注意哪些全身并发症？全髋关节置换术患者多为老年人，和其他大手术一样会 引起全身的并发症，有时会危及患者生命，临床医生应给予 高度重视。常见的如消化道应激性溃疡，术后应给予胃粘膜 保护剂，如奥美啦唑，必要时行便潜血检查。心肌梗塞和心衰是危及生命的最常见并发症，术前应详细评估既往的心脏 病史和目前的心脏状况，术中应避免发生缺氧和血容量骤增 骤减的发生。局部放置骨水泥通常会引起血压波动，偶有引
3、起心律失常和心脏骤停的报告，因此在放入骨水泥时应加快 输液，将血压升高。必要时进行中心静脉压监测。脂肪栓塞 并不少见，多为一过性，但严重的会引起呼吸系统衰竭，导 致病人死亡。如果术后出现氧饱和度降低时应考虑到这一并 发症并请相关科室会诊。血栓栓塞引起的肺动脉栓塞会在很 短时间内导致病人死亡，应注意预防。全髋置换术的平均死 亡率约为1%左右，多数因上述全身并发症所致，因此术前 必须进行仔细评估，根据ASA评分综合评价手术风险，以避 免上述并发症的发生。我院针对上述并发症有一整套完备的 术前准备方案，因此每年关节置换围手术期死亡病例极少（不超过千分之一），去年全年没有发生死亡事件。关节置换术中引起
4、坐骨神经损伤的原因有哪些?全髋置换术后坐骨神经损伤与神经的解剖变化和重建 手术的复杂性有关。危险因素包括：翻修手术、肢体延长、 肥胖等。手术入路与神经损伤无关。翻修手术时坐骨神经可 能包裹于瘢痕组织内导致直接损伤，也可因髋臼后缘组织僵 硬，过度牵拉导致损伤。术中使用电刀刺激也可损伤坐骨神 经。复杂的翻修手术可以先显露坐骨神经，一般在瘢痕远端的正常组织内找到坐骨神经，在向近进行松解。肢体延长超 过4cm发生坐骨神经损伤的风险很大。如果术后发现坐骨神 经麻痹应早期将组配式股骨头个短颈，术后将肢体置于屈髋 屈膝位可避免形成永久性神经损伤。四、安装髋臼螺钉时如何确定螺钉放置的安全区域?经髋臼骨螺钉安装
5、位置错误有损伤骨盆内外血管和神 经的危险。Wasielewski等设计了确定螺钉安装安全区的方 法。自骼前上棘至髋臼中心作一连线，通过髋臼中心做前一 条线的垂线，将髋臼分为前上、前下、后上和后下四个象限。 前上象限内有骼外动脉静脉、前下象限内有闭孔神经和血 管。后下象限有坐骨神经，后上象限最安全，而且有坚强的 骨质，因此应将主要的和长的螺钉固定在后上象限内。五、inr.T髋:关节置换术时如何避免发生双下肢不等长?髋关节置换不等长非常常见，病人对此也非常在意。肢 体被延长的危险可以通过仔细的术前测量和一些术中测量 方法加以避免。术前通过模板测量确定髋臼旋转中心、假体 的型号、颈长和偏距，并与正常
6、侧关节进行对比，可以帮助 术中避免发生不等长。术中判断肢体长度的方法有几种：一、 “牵开试验”伸直位牵引下肢髋关节可以牵开24mm，如果 软组织过于松弛，在增加假体颈长的过程中一定要检查偏距 是否过小，通过调整偏距可以在不过度延长肢体的情况下保 持髋关节的张力。二、在髋臼和股骨上各选一固定点，截骨 前和安装假体试模时分别加以测量可以确定肢体是否被延 长。三、测量股骨头中心与大粗隆顶点的关系，一般股骨头 中心稍高与大粗隆顶点，但如果髋臼中心上移则仍有可能肢 体短缩。最可靠的方法是联合使用术前模板测量和术中测 量，而且一定不能为求等长而危及髋关节的稳定性。六、引起髓关节置换术后脱位的常见原因有哪些
7、？如何预防 和治疗。髋关节置换术后脱位的危险因素包括：翻修手术、后侧 入路、假体位置不当、使用小股骨头、撞击（骨水泥、骨赘、 假体）、软组织张力不足、外展肌功能失效（外展肌薄弱或 大粗隆骨折）等。后侧入路脱位率稍高。通过后侧短外旋肌 群和关节囊重建可以显著降低脱位率的发生。术中应将髋臼 假体防止在外倾45度，前倾1525度的位置，股骨假体应 放置在前倾510度的位置，过度前倾或后倾都有可能导致 脱位。应仔细去除突出于髋臼杯缘的骨水泥和骨赘，避免假 体与其发生撞击。使用直径大的股骨头可以增加脱位时的跳 出距离（Jump distance ），降低发生脱位的风险，目前金 属对金属、陶瓷对陶瓷和超高
8、交联聚乙烯匹配的关节面都可 以选择大的股骨头。假体安装后应检查臀中肌的张力，如果 臀中肌张力不足也可导致关节脱位。七、预防髋关节置换术后下肢静脉栓塞的常用方法有哪些?血栓栓塞是全骸关节置换术引起的最常见的严重并发 症，是术后3个月内最常见的致死原因，占全骸术后死亡患 者的比例超过50%。全骸术后静脉血栓发生率可达40 70%，有2%会发生严重的并发症，因此预防全骸置换术后 静脉栓塞非常重要。预防方法包括物理方法和药物治疗。选 择腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危险相对较小。早期活动能 降低血栓发生率，术后病人麻醉效果一过，就立即嘱其进行 足及小腿的伸屈活动。外用持续气动加压靴和组部静脉丛加 压装置应
9、用的较少。弹力袜可能有预防血栓形成的作用，笔 者认为应用弹力袜要注意不要裹的过高，以达到膝部为宜， 并且一定要双侧下肢同时应用。目前一般认为每一个骸关节 置换术后病人都应使用药物预防静脉血栓。常用的药物包 括：化法令、低分子肝素和阿司匹林。化法令在国外应用较 多，国内应用较少，主要是要监测凝血功能并相应调整剂量， 低剂量化法令有效且出血风险较低，维持凝血酶原时间在 1517秒，或国际标准率接近2。低分子肝素目前应用最广 泛，使用简便安全，每日皮下注射一次即可，剂量为4000 6000单位。目前已开发出新一代口服静脉血栓预防药物，正 在进行三期临床验证，临床应用更加简便、可靠。阿司匹林 相对安全
10、、便宜且不需监测凝血状态，但是其效果尚有争议， 单独使用基本无效，用量可600mg每日2次。八、关节置换术中哪些步骤易发生骨折？如何预防?全骸置换术中各步骤均有可能发生股骨和骸臼骨折。如 果病人骸关节活动度很小（僵直或强直）且有明显的骨质疏 松，如强直性脊柱炎患者、类风湿性关节炎患者、老年患者 或废用性骨质疏松患者，在消毒以及脱位过程中强力外展或 旋转下肢，会导致股骨骨折，因此消毒时不要过度外展下肢， 脱位过程中如遇阻力应进一步松解，不要试图用力强行脱 位。如患者骸臼增生或股骨头内陷，强行脱位可导致骸臼或 股骨骨折。对难以手法脱位的病人可线讲股骨颈截断，在将 股骨头取出。扩髓或打入股骨假体时可
11、发生股骨骨折，多为 劈裂骨折，如假体打入困难，应将其取出，翻覆磨锉髓腔。 将大的非骨水泥骸臼假体打入较小的骸臼时会导致骸臼骨 折，如果病人骨折坚硬，应使用与骸臼锉同样型号的假体或 + 1mm的假体。如果骸臼骨质疏松，用力打入骸臼假体时会 导致臼底骨折，此时需换为骨水泥假体。如果股骨有穿孔或 薄弱区，术中旋转下肢时有可能发生骨折，可以先在穿孔处 或薄弱区绑一钢板，待手术完成后再取下。总之全骸置换术 中骨折发生率并不低，小的骨折可能影响假体的远期固定效 果，严重的骨折则很难处理，临床医生应对此高度重视，才 可能尽量避免发生。九、骨水泥和非骨水泥固定股骨假体松动的机理如何分型?Gruen等对骨水泥固
12、定股骨假体的松动机理进行了分 型：I型一活塞样活动，分为两种情况，Ia型是假体柄在骨 水泥中下沉，是由骨水泥包裹不完整或缺乏内上部支持及外 侧中部固定不牢所引起的，柄向远端移位，产生透光带和骨 水泥远端的断裂；Ib型是柄和骨水泥在髓腔内一起下沉，整 个骨水泥周围形成透光带，在透光带周围常伴有反应性硬化 骨。II型一柄内侧支点作用，由柄的近段内移引起，由于内 上方和外下方骨水泥支持不够，柄的远端向外移位，导致骨 水泥在中部折断和假体尖端外侧硬化骨骨折。III型一股骨 距支点作用，由柄的远端向内或向外摆动所引起，柄的近端 支持固定不充分或假体颈部悬于股骨颈的皮质骨上，柄的远 端缺乏支持，柄和骨水泥
13、以近端为支点，远端形成一种挡风 玻璃擦样的活动，柄尖端内外侧的皮质骨硬化增生IV型一 悬臂折弯，由柄的近端缺乏支持而远端固定牢固引起，柄的 近端因此产生向内移和变形，在近端，柄的内侧和外侧出现 透光区，进一步加重可导致柄的断裂。Engh和Bobyn将非骨水泥固定股骨假体的固定情况分 为三种：（1）骨长入固定，（2）稳定的纤维固定，（3） 不稳定固定。上述分型有利于我们既有利于我们分析假体松动的原 因，也有利于判断手术的不足之处。十、如何诊断髋关节假体松动?松动的诊断应综合X线表现和临床症状来确定。一般来 说，假体周围出现大于2mm宽的透光带，或者假体有明显的 移位，病人同时在负重和活动时出现疼
14、痛，休息后疼痛减轻， 松动的诊断即可成立。CT扫描对于确定骨缺损范围有重要意义，对松动的诊 断有一定的帮助。同位素骨扫描有一些帮助，如果术后超过 6个月，假体柄周围骨仍有核素浓聚，提示可能有与松动相 关的反应过程，也可能存在感染。关节造影对确立诊断价值 不大，造影剂与骨水泥很难区分。骸关节内注射局麻药使疼 痛减轻，可以确定病人的症状与骸关节有关，但并不能确定 症状由松动引起。翻修手术中进行“扭转扳手”试验，是确 定假体是否松动的直接证据。对于松动来说，鉴别是无菌性松动还是感染性松动至关 重要。一些常用的鉴别指标见下表。无菌性松动和感染性松动常用鉴别方法指标无菌性松动感染性松动发生时间通常术后晚
15、期（5年以上）通常术后早期（5年以内）无症状期有常无疼痛活动痛，起步痛静息痛，夜痛ESR 和 CRP正常升高骨膜反应无花边样吸收，骨膜增厚透光区典型无或部分核素扫描常无浓聚浓聚十一、髋关节置换术后感染如何分型？全骸置换术后感染通常是灾难性的，虽然目前已能将 90%以上的病人治愈且能够获得良好的功能和较长的在位 时间，但是所需的巨额花费和病人反复手术的痛苦对病人、 家属以及医生来说仍然可以说是个灾难。分型的目的是指导治疗和预后。目前最常用的分型是由 Tsukayama于1996提出的。该分型将骸关节置换术后感染分 为四型：1，术中培养阳性，是指术前未诊断感染，术中常 规取4个培养标本，如果其中2
16、个培养阳性且为同一种细菌， 则归为此型，治疗可选择敏感抗生素应用6周；2,术后早 期感染，是指术后1个月内发生的感染，通常有明确的感染 迹象，如红肿热痛以及伤口分泌物，治疗可选择尝试保留假 体清创；3,术后晚期慢性感染，是指术后1个月以后发生 的感染，通常起病隐匿，治疗可选择翻修；4,急性血源性 感染，是指因其他部位感染引起的菌血症导致髋关节假体感 染，起病前关节功能良好，突然发生急性感染，治疗上如果 假体稳定同术后早期感染，如假体松动同术后晚期慢性感 染。十二、如何诊断髓关节置换术后感染？人工髋关节感染诊断比较困难，应根据临床症状、实验 室检查、影像学检查、细菌培养以及病理检查综合确定。疼痛常常是大多数关节感染病人的主要临床表现。如果 病人术后持续疼痛，休息时也疼痛，医生一定要高度怀疑病 人为关节感染。如果同时出
