武汉市生育保险生育就医登记表

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武汉市生育保险生育就医登记表武汉市生育保险生育就医登记表 表号：武生育险1号 单位编号： 单位名称： 人员类别： 个人编号 身份证号码 本人婚姻状况 配偶姓名 家庭地址 初次缴纳生育保险时间 怀孕时间 年 月 日 本地在职人员 长驻外地人员 失业人员 已婚 未婚 IC卡号 姓名 生育服务证号 生育状况 配偶单位 联系电话 单位 是否欠费 生育类别 已育 未育 单位编号 区 社区 生育 流、引产 本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合中华人民共和国人口与计划生育条例，所孕为本人家庭第 个子女，如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。 承诺人签名 本人： 配偶： 年 月 日 经办人 单位盖章 年 月 日 用人单位 审核意见 社会保险经办 机构审批意见 经办人 复核人 单位盖章 年 月 日 填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查； 2.有选项栏目内请打“”，涂改、未签名、无公章均无效。