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1、消化科值夜班经历经验教训汇集1、我在值班时遇一消化道出血，自接班后一直心率较快，肠鸣音活跃。当时相关治疗手段均已用，并进行两路补液，考虑内科止血效果不佳，请普外会诊。当时来了一医师，认为无外科手术指征。但总觉不妥，汇报主任后，请普外科主任再次会诊，马上急诊手术。发现是小肠水平部平滑肌瘤侵蚀血管，如当晚不手术，后果难以预料。通过这件事，我体会到对于病人不能存饶幸心理，如有疑问，应及时请示，毕竟出了问题，承担责任的最终是自己。2、一次值夜班，急诊送来一个喝农药中毒的，家属说在当地的一个卫生院已经抢救了，但是不管用，查体面色红，双瞳孔不但没有针尖样，反倒增大，双肺亦未闻湿啰音。后打电话询问卫生院抢救
2、过程，结果得知共用了一大筐阿托品，总计约200支。该患者此时为阿托品中毒。后经治疗好转出院。对于有机磷中毒的抢救，虽然200支并不是用得最多的时候，但是病人的个体差异是要考虑到的，判定阿托品化一定要及时。3、老年女性，急性胰腺炎经保守治疗效果很好，血清淀粉酶指标回复正常，复查B超和CT等提示胰腺形态正常，无特殊。出院前夜里出现浑身不适，出冷汗，肢端发冷，腹部压痛不明显，无反跳痛。血糖曾有3.0mmol/L。给予高渗糖静脉推注之后症状一度好转，主管大夫决定再观察一天，次日夜间再度出现类似症状，血糖不低。B超提示腹部无明显异常，淀粉酶不高。值班医生给予杜冷丁注射之后症状缓解。次日再度反复，临床治疗
3、比较棘手。后主任查房，查体发现腹部偏韧，考虑腹膜炎症，给予泰能治疗后症状完全缓解，出院。4、老年男性，腹痛1天急诊，慢性内科疾患无。疼痛剧烈。腹片、B超等无异常，全腹疼痛，压痛和病人疼痛程度不相符。夜间无彩色超声检查，后次日经彩超、CT证实为主动脉夹层。5、晚上十点急诊科收治一胃肠炎的患者。病史是腹痛轻腹泻、轻恶心呕吐9小时。自述月经正常，此前数天曾经有月经来过。补液对症治疗无明显好转。体检发现全腹轻压痛，可疑反跳痛，移浊可疑阳性，化验Hb95G/L。外科会诊排除急腹症。因有以上疑问，坚持诊断性腹穿，穿出不凝血液，尿妊娠实验阳性，随确诊为宫外孕破裂出血，手术治疗而痊愈。次前的月经实为阴道流血。
4、真悬，汗出啊。如果不认真查体，还认为是胃肠炎的话，坚持到明天后果不堪设想。6、7年前我在某医院进修，晚上来了一个74岁的老年男性，主诉：反复剑下疼痛5年，复发加重3小时、伴烧心、返酸、咳嗽。即往有胃溃疡病史，一般自服制酸解痉药可缓解，自述3小时前受凉并进冷餐（冷面）后加重，自服胃舒平未缓解，现烧心、返酸，并呕吐胃内物一次，不呈咖啡色，为未消化的食物残渣，咳嗽，咯黄色粘痰。PE：发育正常，营养中等，扶入病房，神清合作，急性痛苦面容，心脏听诊，HR：心界正常，75次/分，律齐，各瓣未闻及病理性杂音，肺部听诊可闻及左肺下部湿呜，腹软无抵抗，剑下轻压痛，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾不大，移浊（-），肾
5、区叩痛（-）。既往有胃溃疡病史，曾在外院以抗溃疡正规治疗，否认心脏病、DM病史，否认传染病及寄生虫病，吸烟20年，500支/年，否认大量饮酒史。急诊入院诊断：（1）胃溃疡（2）慢性胃炎急发？(3)肺部感染（4）急性胰腺炎？入院后急查三大常规、生化全套、连续动态观察血尿淀粉酶，并安排心电图（第2天查，当时科里的心电图机没电了）、胸片（第2天查）考虑溃疡病、慢性胃炎急发可能性大，急性胰腺炎不能排除，请示住院总后以A.5%GS100ML+法莫替丁20mg ivgtt bid;，B.硫糖铝1.0 qid po;，C.吗叮呤10mg tid po;，D.暂禁食，E.补充热量，F.因病人血象偏高，故以奎诺
6、酮类+头孢类抗生素抗感染。经上述处理后，病人症状明显缓解。第2天查房，连续动态观察血尿淀粉酶均（-），排除急性胰腺炎，但主任总觉得不放心（直觉！临床经验呀），此外，病人年龄较大，故给一组消心痛10mg ivgtt st，嘱心电图回报后再决定是否继续。主任查房完毕已10点，遂下夜班。10：20心电图室查ECG一看，病人是典型的前下壁心梗，伴房室传导阻滞（2度），立即请心内科会诊，行临时心脏起搏+紧急PTCA术，第3天偶一上班，吓出一身冷汗，估计刚来时心梗就有发生了，如果当时能查ECG果断溶栓，病人的愈后肯定会好得多。7、32岁男性患者，入院2天前上腹部疼痛、胀满，曾在当地诊所以胃病给药物治疗，未
7、见好转，6小时前上腹痛加重，低热，乏力，来院急诊，体检：体温37.8度,巩膜无黄染，心脏听诊未见异常，右下肺呼吸音稍低，上腹部轻压痛，可疑肌紧张，无反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，肠鸣音正常。胸腹透视未见异常，血常规：白细胞总数1.1万,N: 0.69,L:0.31.以腹痛待查入消化科，入院后主要给抗生素抗感染4天，腹痛稍减轻，但发热无改善，多在午后加重，伴盗汗，食欲差，再次胸部透视，见右侧肋膈角变钝，疑有右侧渗出性结核性胸膜炎，血沉76MM/H,抗痨治疗后症状渐好转，3周后胸水及腹痛等症状完全消失，带药出院。该病误诊教训：对结核性干性胸膜炎可致上腹痛表现警惕性不够，对该病未渗出阶段胸部体征
8、可以不明显理解不透，仅以胸透正常就轻易排除了该病，因此误收入消化科，好在入院后严密观察病情，最终在短期内得以确诊。8、别人的惨痛教训：一定要对非本科的常见病熟知，本院不久前内科急诊来了个上腹部不适的患者，有心脏病史，值班医生（消化科）给他做了后没有发现异常，于是就用了抗酸的药之后让患者回家，病人后死于心梗后发现心电图确有明显异常9、值班，急症室来了个黑便待查的老先生。问问病史，消瘦纳差一月，黑便一天。黑便一次，量不多，没有头晕，出虚汗等表现。无腹痛，恶心，吐。没有NADID用药史。外院查血沉100多。查体HR:110bpm，余生命体征平稳，心肺无数腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。考虑上消化道出
9、血，胃癌可能。遂收治入院。查CBC,CX3,大便OB,预约胃镜。制酸，补液治疗。次日，看化验结果，WBC:21000！后主任查访，认为患者剑突下有轻度肌卫，考虑穿孔可能。急查腹部立位平片，考虑溃疡穿孔，急诊手术。从中，我觉得应该吸取以下教训。首先，检查的结果需要及时追查，不要以为病人病情稳定就可以放置不理。其次，对于老年病人需要格外重视，有些老年人出现了急性胆囊炎，腹膜炎时都可以没有疼痛的感觉。10、值班，急症室来了个黑便待查的老先生。问问病史，消瘦纳差一月，黑便一天。黑便一次，量不多，没有头晕，出虚汗等表现。无腹痛，恶心，吐。没有NADID用药史。外院查血沉100多。查体HR:110bpm，
10、余生命体征平稳，心肺无数腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。考虑上消化道出血，胃癌可能。遂收治入院。查CBC,CX3,大便OB,预约胃镜。制酸，补液治疗。次日，看化验结果，WBC:21000！后主任查访，认为患者剑突下有轻度肌卫，考虑穿孔可能。急查腹部立位平片，考虑溃疡穿孔，急诊手术。从中，我觉得应该吸取以下教训。首先，检查的结果需要及时追查，不要以为病人病情稳定就可以放置不理。其次，对于老年病人需要格外重视，有些老年人出现了急性胆囊炎，腹膜炎时都可以没有疼痛的感觉。1、一腹泻病人，洗肉水样，每日10余次。中年女性，初低热，治疗效果欠佳转入院。考虑出血坏死性肠炎。外院血常规3千2。夜班出现高热，持
11、续不降。阿沙吉尔一支肌注很快降而复升。再查血常规1千3。骨穿证实AA！警惕呀，同志们，外院结果异常要仔细想想，及时复查证实，不可忽视！2、曾经遇见个老年胰腺炎病人。中午我在病房接诊的，主诉中上腹痛2天，查体：生命体征正常，精神稍软，巩膜不黄，心肺听诊无殊，腹平坦，中上腹压痛，局部肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（），双肾区扣痛（），门诊血象白细胞稍高，血淀粉酶300，生化大致正常，B超提示胰腺回声模糊，周围积液较多，CT约到明天做了。考虑重症胰腺炎可能，于是就发了病危通知书，还把其所在家属都叫到办公室交代病情。第二天早上来听交班，说病人凌晨不行了，死于ARDS。我暗自庆幸及时发了病危，并和家属交代
12、清楚了，不然的话麻烦大了。所以提醒啊重症胰腺炎应该及时发病危，临床还有些暴发性急性重症胰腺炎，病程短，我们心里得有根弦啊。3、患者腹痛的特点是一般发生在夜间，腹痛持续到清晨就自然缓解间隔两到三周再发生一次，间隔期间一切正常，曾行腹部超，消化道钡透未见异常前天患者腹痛再次发作，肌注阿托品没有效果，因为患者有右背部放射痛，我要求患者行腹部超,但是患者说前几次做了好几次都没有什么问题,不愿意再行腹部B 超检查,可是我还是坚持,结果腹部B超显示患者胆囊结石颈部嵌顿.肌注杜冷丁和阿托品没有什么效果,患者急诊转外科治疗.,这例患者提示我们我们不能因为以前的阴性检查结果就不在复查,更要坚持自己的原则,不然这
13、不又是一例误诊病例。4、我有一次消化科值班。有一个诊断为病毒性重症肝炎的病人 DNAcopies10*6，查房时未多注意。结果在我班上出现精神神志异常，急查血氨，异常增高。结合病史，考虑肝性脑病。及时给与雅博斯（鸟氨酸门冬氨酸）两天后精神好转，意识正常。后来转到移植科去做了肝移植。所以自我认为消化科值班真是，要“集思广益”啊。5、夜间11点多钟，护士报告一例肝硬化腹水住院7天的病人，腹水已明显好转，拟出院的男性病人，对医疗护理十分不满，点名大骂管床医生，护士前去询问又点名骂该护士，护士已通知保卫科，因此我前去了解情况，看到病人情绪激动，同屋病友说病人刚才在病房阳台上小便，感到很气愤，给我的第一
14、印象可能是肝性脑病前期，进一步了解情况，患者这两天连续吃甲鱼汤，病例资料提示近3天来利尿量较大，这些可能是导致肝性脑病的诱因，因此在家属配合下，对其进行乳果糖灌肠，抗昏迷药物输注，病情好转，第二天早晨完全清醒，对昨晚发生的事情全然不知。因此，当肝硬化患者出现情绪和行为异常时，应首先想到肝性脑病的可能，并积极查找诱因，及时治疗。6、女性患者，68岁，便血1天多入院，为鲜红血便，次数频繁。无恶心、呕血，无发热，无身目黄染。有高血压病史10多年病史并有冠心病史5年不规则治疗。查体：血压110/70mmHg，偏瘦体型，全身皮肤无出血点。双肺无特殊，心界不大，心音低钝，未及病理性杂音。腹壁软，腹部未见胃
15、肠型、蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍增强。肛检无特殊，考虑下消化道出血，原因待查，给予常规止血等对症治疗未见好转，立即给予急诊肠镜检查竟然发现肠腔呈明显缺血性改变，遂考虑缺血性肠出血，与其长期高血压血管硬化有关，并考虑肠系膜动脉栓塞可能，立即停用所有止血药物，改用改善微血管药物，同时请心血管科会诊，给予肝素抗凝治疗并相关对症治疗，症状明显改善，痊愈出院。7、男性患者，58岁，腹痛、排血便2天入院，呈隐痛，伴恶心，无呕血，为鲜红血便，次数频繁。无发热，无身目黄染。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。心肺无特殊，腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中
16、上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍减弱。肛检无特殊，考虑下消化道出血，原因待查，给予常规止血等对症治疗未见好转，立即给予急诊肠镜检查竟然未见异常，考虑上消化道疾患可能，再作胃镜检查时竟发现出血源在胆道。真出乎意外，家属因不同意在我院作手术而转上级医院治疗了，具体病因没追踪到，真是遗憾。8、有一病人胸部右侧胀痛，气短，胸片示右胸大量积液，腹部不胀，腹部移动性浊音阴性。开始考虑结核性胸膜炎、脓胸之类。经胸穿化验示漏出液，B超示肝内光点增粗，门脉增粗。才考虑到肝性胸水，以前没见到过，值得总结。9、我经历的一个病人，有半年多了，记得不是很清楚。当时住院的是一个农村的老大爷，他是因为肠梗阻住院的，结合病史，近期消瘦明显，以及化验检查CA-199偏高，经过我们下胃管、灌肠的治疗，肠梗阻的病情时好时坏。我想家属交代有可能有癌症的可能，就做了腹部B超，结果回
