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1、消防监督检查记录编号： 第 号检查形式： 消防监督抽查 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查 被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人： 电话： 消防安全管理人： 电话： 联 系 人： 电话： 消防安全重点单位 非消防安全重点单位消防监督检查员： 检查时间： 年 月日 时被检查单位随同检查人员（签名）： 此记录由公安机关消防机构存档监 督 检 查 内 容 和 情 况消防许可及验收备案被查建筑物名称： 1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）依法通过消防验收 依法进行竣工验收消防备案其他情况： 是 否 公众聚集场所依法通过投入使用、营业前消防安全检查 是 否建筑
2、物或者场所使用情况与消防验收或者竣工验收消防备案时的使用性质相符情况 相符 不相符消防安全管理消防安全制度 有 无灭火和应急疏散预案 有 无员工消防安全培训 有记录 无记录 有,但不符合规定不涉及 消防安全管理人 确定未确定不涉及 防火检查、巡查 有记录 无记录 有,但不符合规定不涉及 消防设施、器材、消防安全标志定期组织维修保养 有记录无记录不涉及 消防演练 有记录 无记录 有,但不符合规定不涉及 消防档案 有 无 不符合要求不涉及 消防重点部位 确定 未确定不涉及 承担灭火和组织疏散任务的人员 确定 未确定其他情况：建筑防火不涉及 生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所 设置在同一
3、建筑物内 否是不涉及 生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在 同一建筑物内 符合标准 不符合标准不涉及 人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的 障碍物 否 是消防车通道 抽查部位 防火间距 抽查部位 不涉及 防火分区 抽查部位 不涉及 人员密集场所装修材料 抽查部位 检查情况：安全疏散疏散通道 抽查部位 安全出口 抽查部位 应急照明 抽查部位 疏散指示标志 抽查部位 有无 避难层 抽查部位 有无 应急广播 抽查部位 检查情况：消防控制室有无 消防控制室 值班操作人员 在岗人数 值班记录 有 无 消防联动控制设备运行情况 正常 不正常 消防电话 抽查部位 检查情况：消防设施器材火
4、灾自动报警系统有无 火灾自动报警系统 探 测 器 抽查部位及数量 手动报警器 抽查部位 控制设备 抽查部位 其他设施 抽查部位 检查情况：消防给水设施有无 消防给水设施 有 无消防水池 抽查部位 有 无 消防水箱 抽查部位 有 无 消防水泵 抽查部位 有 无室内消火栓 抽查部位 有 无室外消火栓 抽查部位 有 无水泵接合器 抽查部位 有 无稳压设施 抽查部位 其他设施 抽查部位 检查情况：消防设施器材自动灭火系统有 无 自动喷水灭火系统 报警阀 抽查部位 末端试水装置 抽查部位 压力值 其他设施 抽查部位 检查情况： 有 无 其他自动灭火系统 类型 设置部位 检查情况：其他设施器材有 无 防 火 门 抽查部位 有 无 防火卷帘 抽查部位 有 无 防排烟设施 抽查部位 有 无 灭 火 器 抽查部位及数量 其他设施 抽查部位 检查情况：其他消防安全管理不涉及 电器产品的线路定期维护、检测 有记录 无记录不涉及 燃气用具的管路定期维护、检测 有记录 无记录不涉及 违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险的场 所吸烟、使用明火 否 是不涉及 违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场 所 否 是不涉及 违反有关消防技术标准和管理规定生产、储存、运输、 销售、使用、销毁易燃易爆危险品 否 是其他情况：备注
