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1、个案管理记录填写要求一、个案管理书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；应规范使 用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不 能空项，书写成当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文；书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用 24 小时制记录。二、病人首次评估要求 2 小时之内完成。三、问题指引（首次/动态/出院）：参照奥马哈问题分类系统。四、计划方案（首次/动态/出院）：患者间题参照奥马哈问题分类系统， 结合病人个在情况具体描述，相关国素为患者现存成潜在问题的原因；临 床表现要说明发生的症状或体征的变化；评估时间是指下一次评估
2、的计划 时间，不同的患者问题所需的评估期有所不同，根据患者病情确定评估周 期；干预措施是针对病人问题所采取的具有循征依据的干预方法。五、动志综合评估:当病人病情发生变化或者根据之前评估程度需要再次 评估时进行，记录评估日期以及评估结果。六、日常照护记录:记录病人由入院到出院期间的病情变化、社会心理变 化、有特殊情况或者需要和同事沟通或护理中的经验教训等；做到实时、 随时、及时记录（如:医疗适应问题、情绪问题、家庭问题、经济问题、康 复问题等）。相关内容情证依据和参考文献。记求时首先标明记水时间（年、 月、口、时、分），另起行空两格再记录具体内容。对病危患者应当根据病 情变化随时记求，每天坐少
3、2 次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者， 至少每天记录 1 次；对病情稳定的患者，全少每 3 天记录 1 次。七、诊疗史:记录病人既往诊断，此次入院的原因，诊断、接受了什么诊 治、效果如何、出院时尚有什么问题如异常检验结果（或者没有问题）、需 要什么样的医疗护理操作等，目的使后续的医护清楚患者需要由什么的机 构/专业人员来接受什么样的后续医护服务。八、出院护理问题:依据奥马哈系统的问题分类系统，责任护士选择建议 性的问题点，作为出院时的交接附件给患者/家属/医疗机构。九、出院用药情况:记录用药服用方法、用量和常见副作用和禁忌等（简 单易懂，不要用太专业的护理术语），为了预防用（错）药的风险以及帮助出 院后其他机构、居家服务的人员更准确和更好的辅导患者用药。十、个案总结内容为记外个案管理照护体会，工作经验教训。十一、综合评估量表附录内容可进行替换和增减。个案报告目录一、病人首次评估1、基本临床情况2、量表评估3、综合评估结果4、问题指引二、病人住院过程管理1、动态综合评估2、动态计划方案3、日常照护记录三、病人出院信息1、 出院评估2、 出院计划方案四、个案总结五、老师评价
