医保政策汇编

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1、医保政策汇编（漳州市医疗保障基金管理中心）2018 年 7 月目录、参保与征缴 - 1 -一）职工医保 - 1 -1、参保范围 - 1 -2、缴费基数 - 1 -3、普通职工参保缴费 - 1 -4、灵活就业参保缴费 - 1 -5、提前退休人员参保缴费 - 1 -6、芗城区无军籍退休职工医疗保险费的缴纳 - 2 -7、移交政府安置的军队退休干部、退休士官医疗保险费的缴纳 - 2 -8、职工医保个人帐户划拨比例 - 2 -9、缴费年限的确认及补缴 - 2 -10、职工医保关系转移接续 - 4 -二）公务员医疗补助 - 5 -1、参保范围 - 5 -2、公务员医疗补助缴费 - 5 -3、公务员补助基

2、金个人账户划拨比例 - 5 -4、享受医疗保健对象待遇申报及变更 - 6 -三）职工生育保险 - 7 -1、参保范围 - 7 -2、职工生育保险费缴纳 - 7 -3、生育保险关系转移接续 - 7 -四）城乡居民医保缴费 - 8 -1、参保范围 - 8 -2、筹资方式 - 8 -3、年度参保缴费 - 8 -4、逾期参保缴费 - 8 -5、新生儿参保缴费 - 9 -6、免缴对象 - 9 -7、城乡居民大病保险 - 9 -五）城乡医疗救助 - 10 -1、城乡医疗救助对象范围 - 10 -2、救助对象认定 - 10 -3、救助信息录入 - 11 -、医疗保障待遇 - 11 -一）职工医保 - 11

3、-1、住院 - 11 -2、门诊 - 12 -3、门诊特殊病种 - 12 -4、大额医疗费用商业补充保险 - 13 -5、结算 - 14 -6、首次参保待遇 - 14 -7、医保关系中断接续及待遇 - 14 -二）公务员医疗补助 - 15 -1、医疗补助对象及相关待遇 - 15 -2、医疗补助定点医院 - 16 -三）职工生育保险 - 16 -1、生育医疗费用 - 16 -2、生育津贴 - 16 -3、其他情况 - 17 -四）城乡居民医保 - 18 -1、住院 - 18 -2、门诊特殊病种 - 18 -3、门诊统筹 - 21 -4、城乡居民大病保险 - 21 -五）城乡医疗救助 - 22 -

4、1、特殊门诊救助 - 22 -2、住院救助 - 23 -3、一次性定额救助 - 23 -4、重特大疾病救助 - 23 -六）精准扶贫医疗叠加保险 - 24 -1、“第一道”补助 - 24 -2、“第二道”救助 - 24 -3、家庭医生签约个人缴费 - 25 -七）实行备案登记的药品目录 - 25 -、参保与征缴（一）职工医保1、参保范围 我市辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商 户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人 员以及其他灵活就业人员。2、缴费基数 最低为我市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的60%，最高为我市上年度城镇单位在岗职工月平均工资的 300%。3、普通职

5、工参保缴费 用人单位按其职工月工资总额的 7%缴纳基本医疗保险费，职工个人按其月工资总额的 2%缴纳基本医疗保险费， 由 用人单位从其工资中代扣代缴。4、灵活就业参保缴费 以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，按 9% 的费率由个人全额缴费。5、提前退休人员参保缴费除按国务院1978104号文件规定办理退休的退休人 员外，其他类型提前退休人员的医疗保险以本人提前退休后工资性收入的退休金为基数，分别按单位7%和个人 2%的缴费比例计算缴纳至法定退休年龄。6、芗城区无军籍退休职工医疗保险费的缴纳芗城区无军籍退休职工按每人每月基本退休金的7%计算其缴费金额，统一由区民政局每季度的第一个月向市医管

6、 中心缴纳基本医疗保险费。7、移交政府安置的军队退休干部、退休士官医疗保险费的 缴纳以每年 1 月份所属对象参保人数为基数，按当年中央财 政下达的军休人员医疗补助标准由市军休所、军休二所代为 全额缴交市医管中心。8、职工医保个人帐户划拨比例40 周岁及以下的按本人月缴费工资的 2.8%划拨； 41 周 岁及以上至法定退休年龄按本人月缴费工资的3.5%划拨；退休人员按社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的 4.5%划拨；退休人员其划拨基数低于当年度灵活就业人员缴 费标准的，以当年度灵活就业人员缴费标准作为划拨基数按 4.5%划拨。9、缴费年限的确认及补缴（1）可视同缴费年限的工龄 原在国家机关

7、、事业单位、国有企业及国有控股企业、 县以上集体企业、城镇集体企业等符合国家视同缴费规定的 累计工龄；经县以上劳动（人事）部门批准招工的县以下城 镇集体（含街居）企业的连续工龄； 1996 年 1月 1 日以后与 国有及国有控股企业、县以上集体企业签订劳动合同的人员 （包括统配的大中专毕业生、退伍军人、国有集体企业调入 人员等）的工作年限；军人服现役年限或参加军人退役医疗 保险的年限（包括实施职工基本医疗保险制度后） ；临时工 被单位录取为正式职工以后，其最后一次在本单位当临时工 的工作年限（经认定可合并计算的连续工龄）等。（2）不再视同缴费年限的工龄被开除公职的判刑和劳教人员在职工基本医疗保

8、险制度前连续工龄不再视同职工基本医疗保险视同缴费年限。（3）退休人员未达到缴费年限补缴及待遇A、参保人员达到国家法定退休年龄时（含参保时已退 休人员），其本人缴费年限（含视同缴费年限）不足 25 年的（其中机关事业、 社会团体中的非在编人员、 灵活就业人员、 民办非企业、非公有制企业及城镇个体经济组织参保人员实 际缴费年限不足 10 年的）应按本人到医保经办机构办理在 职转退休时规定的补缴基数，按 5.5%的费率一次性补足后， 方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并 入统筹基金，只计算缴费年限，不划拨个人账户。B、参保人员从办理在职转退休变更手续的次月起，享 受退休人员基本医疗保

9、险待遇。C、年满50周岁的女性参保人员，且缴费年限不够的，可选择一次性补缴或延长缴费至 55 周岁，到龄的当月不办理选择的，暂停其享受基本医疗保险待遇。D、参保人员因故未能及时办理在职转退休手续继续缴 费的，其缴费年限记入参保人员的实际缴费年限，多缴纳的 基本医疗保险费不予退回，从申报办理在职转退休手续次月 起享受退休人员基本医疗保险待遇。参保人员未及时办理在 职转退休手续，缴费年限不够且未继续缴费的，当月暂停其 基本医疗保险待遇。参保人员退休补缴款项年度内未到款 的，需重新办理在职转退休手续，并按新年度的缴费基数计 算补缴金额。E、用人单位因宣告破产、撤销、解散、关闭或者其它 原因终止的，对

10、于缴费年限（含视同缴费年限）满 25 年的 已退休人员直接享受基本医疗保险待遇。对于缴费年限（含 视同缴费年限）不足 25 年的上述单位已退休人员，应以用 人单位向医疗保险经办机构申报办理医疗保险关系终止手 续时规定的补缴基数， 按 5.5%的费率一次性补足 （不划拨个 人账户）后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。F、从外统筹区转入的参保人员，转入后达到法定退休 年龄并办理退休手续时，累计缴费年限（含实际缴费年限和 视同缴费年限）应满 25 年，在最后转入地实际缴费年限必 须满 10 年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。10、职工医保关系转移接续（1）职工医保关系转出 流动就业人员在新就业

11、地办理职工基本医疗保险参保 登记前，其本人或原参保单位应在原参保地先办理停止缴费 手续，并获取基本医疗保险参保凭证和生育保险参保 凭证。（2）职工医保关系转入 流动就业人员在新就业地医保经办机构办理参保登记 后，由个人或新用人单位持 基本医疗保险参保凭证 和生 育保险参保凭证 ，到新就业地医保经办机构申请办理关系 转移接续。参考文件：漳政综2016102号、漳政综201343 号、闽劳社2001381号、漳芗民200064号、漳政民 2016 128 号、闽人社文 2013 41 号、闽人社文 2009 29 号、闽医险发 2012 78 号、闽人社文 2015 55 号（二）公务员医疗补助1

12、 、参保范围属于市直财政和芗城、龙文两区全额拨款单位的编内参 保人员均可享受市级公务员医疗补助。此外范围的公务员医 疗补助按各县 （市、 区）政府自定政策执行， 实行县级统筹。2、公务员医疗补助缴费由各级财政部门按在职公务人员工资总额的6%统一缴3、公务员补助基金个人账户划拨比例40 周岁以下（含 40 周岁），按缴费工资 2.2%划拨； 41 周岁以上至 50 周岁（含 50 周岁），按缴费工资 2.8%划拨； 51 周岁以上（含 51 周岁）至法定退休年龄，按缴费工资 3% 划拨；退休人员按基本退休金 5.8%划拨。享受正处级医疗保健对象待遇的干部（包含正处级干 部、任职 10 年以上或年

13、满 55 周岁的副处级干部） 、享受医 疗保健对象待遇的高级专业技术人员，其个人账户按工资总 额（或退休金）的 2%划拨。4、享受医疗保健对象待遇申报及变更（1）处级范围及申报 财政全额拨款处级领导干部的职务（含非领导职务、行 政副团级以上军转干部） 、任职时间、任职年限由单位申报， 市委组织部审核确认，或参保单位经办人员凭任职文件，及 时到医管中心经办机构办理申报手续。（2）处级变更 处级领导职务、任职年限有变化时，参保单位经办人员 凭市委组织部审核确认的有关文件或任职文件，及时到医管 中心经办机构办理变更手续。（3）高级专业技术人员享受医疗保健对象待遇确认条件 市财政全额拨款的市直事业单位

14、中享受国务院政府特 殊津贴人员以及副高以上 （含副高） 职称、聘任 5 年以上（含 5 年）且年龄满 55 周岁以上的专业技术人员， 由所在单位申 报，主管部门审核，报市人力资源和社会保障局认定。参考文件：漳政2003丨综88号、漳医改办2003 第05号、漳政综20082号、漳委组综字20076号（三）职工生育保险1、参保范围漳州行政区域内的所有用人单位，均应按规定为本单位 全体职工及时办理参保登记并足额缴纳生育保险费。2、职工生育保险费缴纳由用人单位按照国家规定缴纳，职工不缴纳生育保险 费。用人单位及其职工应同时参加职工基本医疗保险和生育 保险，按同一缴费基数缴纳职工基本医疗保险费和生育保

15、险 费。其中：自收自支、财政差额拨款或财政经费包干的事业 单位，民间非营利组织及企业，生育保险缴费费率为0.5%；机关、财政核拨的事业单位生育保险缴费费率为0.35%；灵活就业人员不缴纳生育保险费。3、生育保险关系转移接续生育保险关系在省内可以转移接续。职工因正常工作调 动或劳动关系改变转移生育保险关系的，用人单位应及时到 生育保险经办机构办理相关手续。职工生育保险缴费年限， 统筹区之间相互认可，关系转移前后的缴费年限可累计计 算。参考文件：漳政办2015173号、漳政办2016186号（四）城乡居民医保缴费1 、参保范围城镇职工基本医疗保险参保人员以外的本市户籍城乡 居民，中小学校 （含幼儿园、托儿所 ） 学生，在本市就读的大 中专院校 （ 含职业高中 ） 学生，原经省政府同意纳入当地新农 合