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1、wordNO：食品经营许可证申请书经营者名称盖章或签字：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承当的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用代
2、码某某栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以与其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关某某件。3. 本申请书内所称法定代表人负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人委派代表；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关某某件内容一致。5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在中打。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附
3、申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体明文件复印件；3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6. 申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议合同，提交生产单位的食品生产许可证复印件；7. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报
4、告；8. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以与代理人的某某明文件。食品经营许可证申请表企业编码名称主体证明文件四选一法人登记证：社团登记证：营业执照：其他证件号，证件名称：住 所省(区/市)市(区/州/盟)县乡镇/街道村路/弄门牌所属辖区省(区/市)市(区/州/盟)经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡镇/街道村路/弄门牌主体业态餐饮服务经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：地址，并上传截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无；3.集体用餐配送单位：是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否
5、；5.学校食堂大、中、专高、初、小幼托8.餐饮服务者大型1000以上，中型150-1000，小型150以下备注：连锁店、甜品店、饮品店、小吃店、快餐店经营项目1. 预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售2. 散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售3. 特殊食品销售保健食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售经营场所经营场所面积经营场所经度经营场所纬度申请副本数份固定 社会信用代码法定代表
6、人某某号移动手机经济性质职工人数人应体检人数人邮政编码保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容与所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字盖章： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人负责人情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定 移动 任免单位法定代表人负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人负责人应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人负责人承诺声明：本人向许可机关X重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不
7、存在被吊销食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：年 月 日某某件复印件粘贴处 / 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类某某性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系 食品安全专业技术人员食品安全管理人员备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺声明：本人向许可机关X重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮服务许
8、可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。 签字盖章： 年月日从业人员情况登记表序号某某性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系 任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容与所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签名： 法定代表人负责人或业主签名：年 月 日委托书兹委托代表或代理人某某向食品药品监视管理部门办理名称的食品经营许可证申请相关手续。委托事项与权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意
9、不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项与权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定 移动 委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项与权限，由委托人选择“同意或“不同意，并在中打；第5项按授权内容自行填写。委托代理人某某明复印件粘贴处NO：食品经营许可证变更申请书经营者名称盖章或签字：申请日期： 年 月 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应
10、承当的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 按社会信用代码某某栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以与其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关某某件。3 填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关某某件内容一致。4 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。5 对于申请变更的项目，申请人应在对应中打，再按照要求填选变更内容。6 经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。7 变更的适用X围：主体业态、经营项目与其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进展变更。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证变更申请书；2
