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1、文件编号：XXXX-XXX-2021报告编号：XXX 电梯定期自行检查报告适用：无机房曳引驱动电梯使用单位 使用单位地址 管理部门 联系人 联系 使用单位代码 平安管理人员 维护保养单位 联系人 维保 印制维保单位名称填 写 说 明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照?电梯监督检验和定期检验规那么曳引与强制驱动电梯?、?电梯使用管理和日常维护保养规那么?要求，正确、真实填写各个工程的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应标
2、准通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。4、报告中带“可选项，可根据具体情况划选取，也可根据实际情况、依据有关平安技术标准填写，或通过杠改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。6、检查工程“检查结果栏的填写：a、栏内注明计量单位的工程为要求测试数据工程，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有
3、需要说明的工程，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的工程，根据检查情况分别填写“符合、“不符合、“/表示无此项；c、既有测试数据要求又有定性要求的工程，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性局部检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因原因未检、“待检、“见附表等；有需要说明的工程，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。7、检查工程“检查结论栏根据“检查结果分别填写“合格、“不合格、“/表示无此项。8、“其他栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。9、“备注栏填写检查
4、人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和维保、使用单位签章无效。“检查日期填写检查工作完成日期。11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、维保单位分别保存。无机房曳引驱动电梯定期自行检查结论页设备类型乘客电梯 载货电梯设备型式设备名称无机房客梯(3130)； 无机房货梯(3230)；其他：注册代码使用登记编号设备代码规格型号制造单位产品编号制造日期设备使用地点使用单位设备编号设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站数 层 站控制方式集选、并联、其他：
5、限速器技术参数制造单位规格型号产品编号上次校验日期 年 月 日检查依据?电梯监督检验和定期检验规那么曳引与强制驱动电梯?TSG T7001-2021?电梯使用管理与维护保养规那么?TSG T5001-2021主要检查仪器设备万用表、钳型电流表、游标卡尺、钢卷尺、钢直尺、塞尺、线锤、弹簧秤、常用电工工具、温湿度计、转速表、声级计、点温计、放大镜20倍、绝缘电阻测量仪等。检查结论该电梯按照?电梯监督检验和定期检验规那么曳引与强制驱动电梯?TSG T7001-2021、?电梯使用管理与维护保养规那么?TSG T5001-2021、本单位质量控制要求和有关规定进行了年度检查，运行和平安状况良好，自检合
6、格。备 注检 查 年 月 日审 核 年 月 日批 准 年 月 日维保单位声 明我公司授权具备相应资格的人员出具本报告，对本报告的真实性、有效性负责。并愿承当由本报告产生的责任。维保单位许可证号：TS 维保单位公章或检验专用章年月日使用单位确认情况经确认，检查人员、检查时间属实。使用单位公章确认人： 年 月 日附件1：使用单位技术资料自行检查工程表序号文件资料名称、内容与要求见证材料检查结果检查结论1(1)使用登记资料内容与实际相符 使用注册登记表与使用登记证(2)平安技术档案：至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养
7、记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等且保存完好。制造资料：制造许可证明文件，整机型式试验证书或报告，产品质量证明文件，各种主要平安部件的型式试验合格证，机房或者机器设备间及井道布置图，电气原理图，安装使用维护说明书。安装资料：安装许可证和安装告知书，施工方案，施工过程记录及自检报告，变更设计证明文件，安装质量证明文件。改造或重大维修资料：改造或重大维修许可证和告知书，改造或重大维修的清单、施工方案，更换的平安保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证，施工过程记录以及自检报告，改造后的整机合格证或重大维修质量证明文件等。监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保
8、养记录年度自行检查记录或者报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等。相关人员的职责；平安操作规程；日常检查制度；维保制度；定期报检制度；电梯钥匙使用管理制度；作业人员培训考核制度；意外事件或事故的应急救援预案及应急救援演习制度；平安技术档案管理制度。(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。维保合同编号：维保期限： 年 月 日 年 月 日(5)平安管理人员的特种设备作业人员证。管理人员证号：有效期至： 年 月 日 使用单位技术资料自行检查结论经自查，本乘客电梯载货电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2021?电
9、梯监督检验和定期检验规那么曳引与强制驱动电梯?、TSG T5001-2021?电梯使用管理和维护保养规那么?的规定。 平安管理员签名： 使用单位盖章 年 月 日备 注无机房曳引驱动电梯定期自行检查附页序号工程及类别检查内容与要求检查结果检查结论11.4使用资料见使用单位自查表22机器设备间及相关设备2.6断错相保护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置32.7主开关(2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机器设备间照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路；42.8驱动主机(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动；(3)曳引轮轮
10、槽不得有严重磨损，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验52.11限速器(2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度到达限速器动作速度之前动作的电气平安装置，以及验证限速器复位状态的电气平安装置；(3)使用周期到达2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告62.12接地(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电局部应当与保护线PE可靠连接72.13电气绝缘动力电路、照明电路和电气平安装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：标称电压/V测试电压(直流
11、)/V绝缘电阻/M平安电压50050025050010000.250.501.00动力 M照明 M平安 M83井道及相关设备3.4井道平安门(3)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙能够从井道内将门翻开；(4)应当设置电气平安装置以验证门的关闭状态93.5井道检修门(3)应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门翻开；(4)应当设置电气平安装置以验证门的关闭状态103.10极限开关井道上下两端应当装设极限开关，该开关在轿厢或者对重如有接触缓冲器前起作用，并且在缓冲器被压缩期间保持其动作状
12、态。113.11随行电缆随行电缆应当防止与限速器绳、选层器钢带、限位与极限开关等装置干预，当轿厢压实在缓冲器上时，电缆不得与地面和轿厢底边框接触123.12井道照明C井道应当装设永久性电气照明。对于局部封闭井道，如果井道附近有足够的电气照明，井道内可以不设照明133.13底坑设施与装置(1)底坑底部应当平整，不得渗水、漏水；(3)底坑内应当设置在进入底坑时和底坑地面上均能方便操作的停止装置，停止装置的操作装置为双稳态、红色并标以“停止字样，并且有防止误操作的保护；143.15限速绳张紧装置(2)当限速器绳断裂或者过分伸长时，应当通过一个电气平安装置的作用，使电梯停止运转153.16缓冲器(3)缓冲器应当固定可靠；(4)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气平安装置；(5)对重缓冲器附近应当设置永久性的明显标识，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板与其缓冲器顶面间的最大允许垂直距离；并且该垂直距离不超过最大允许值164轿厢与对重4.1轿顶电气装置(1)轿顶应当装设一个易于接近的检修运行控制装置，并且符合以下要求由一个符合电气平安装置要求，能
