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1、VTE 中高风险患者的防范措施及健康宣教静脉血栓栓塞症（VTE）最常见于下肢的深静脉内，也就是（DVT）,临床上主要表现为下肢肿 胀、疼痛、浅静脉怒张。肺栓塞（ PE ）是有一部分（ 70%-95% ）下肢或骨 盆的深静脉栓子会进 入到肺里，导致潜在性的致命性的肺栓塞。PE的临床症状多种多样，但缺乏特异f生，症状的严 重程度差别很大，可以从无症状到血液动力学不稳定。死亡率高达9%-50% ，绝大多数死亡病例 是在几分钟到几小时内死亡的。VTE的发生机制VTE形成的机制尚不确定。1856年Virchow提出VTE形成的理论一直沿用至今，他认为，血管壁损伤、血流淤滞以及高凝状态是血栓形成的先兆。对
2、于骨科患者来说，血液淤滞基于两方面原 因：缺少小腿肌肉静脉泵作用；患者长期卧床、静坐、辅助行走以及使用轮椅都会减少血液回 流，使静脉压力增高，促进血管内皮细胞黏附分子表达，使白细胞和血小板在小静脉内聚积，致 使血栓形成。骨科手术，特别是下肢手术过程会损伤静脉，暴露血管内皮下胶原，促进血小板及 纤维黏附。而高凝状态又会进一步促进血栓的形成和延长，这种状态可为先天性或获得性，也可 两者兼有。VTE预防目前不断有各种血栓预防指南提出，其中应用较广泛的有美国东部创伤医师协会指南，苏格兰校 际指南网络指南和美国胸科医师协会指南，我国也有预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草 案）出。但目前做到标准规范预防
3、的医院相对较少，原因有以下两点：有症状DVT及致命性 PE的发生率较低，而VTE发生至出现症状常需数月到数年，这时一般由血管外科医生治疗，因此很多骨科医生认为没有必要预防；考虑到存在术中出血风险，也限制了 VTE的常规预防。但文 献报道，常规剂量的抗栓药物并不增加术中 出血的风险，且可以改善患者预后，降低住院成本。对于骨科手术后感染，医师一般会评估个体情况，采取相应的预防措施，而术后DVT的发生率远 超过感染率，且远期 影响较大，因此正规预防更应受到重视。预防措施：VTE的预防措施主要包括3方面：基本预防、机械性预防和药物预防。1 基本预防 基于VTE的发生机制，在手术操作时，必须轻巧、精细，
4、避免手术部位静脉损伤。在术后，抬高 患肢促进血液回流，避免踝部、小腿及朋窝处压迫。鼓励患者尽早 开始双侧足、 趾及尖节活动配 合肌肉收缩运动，尽可能早期下床活动。有文献报道住院患者在开始下床行走后DVT的发生率会 显著降低。然而，对已存DVT的长期制动患者，离床行走可能成为DVT脱落并发生致死f生PE 的诱发因素，因此，对高危患者在离床前应准确评估VTE危险性。2机械性预防机械t生预防包括外部加压装置和静脉腔内滤器。外部加压装置有循序减压弹力袜、患肢间歇气 囊加压装置和静脉足泵，这三种方法不增加出血风险，适用于抗凝禁忌或有出血危 险的患者。其 中患肢间歇气囊加压装置可以降低VTE的危险性60%
5、，但使用不当会损伤患肢皮肤及血管内皮细胞，影响下肢血流灌注及血管压力，甚至因减少静脉血流而成为DVT发生的潜在危险因素。外部加压装置有循序减压弹力袜及静脉足泵单用效果不佳，可作为抗栓药物的辅助措施。静脉腔内滤器为有创性机械预 防，可以有效降低致死性PE的发生率，但并发症较多，ACCP及SIGN指南不支持使用3 药物预防对于骨科手术患者，药物预防仍为VTE预防的主要方式。目前常用的药物有阿司匹林、肝素、华法林、磺达肝癸钠(Fondaparinux )等。肺栓塞预防组2000年通过临床试验提出阿司匹林在骨科手术患者VTE预防中有着尖键性作用，PE发生率降低43%，有症状DVT的发生率降低29% o
6、SIGN指南将上述实验作为支持阿司匹林使用的主要依据。但此药在国内较少用于围手术期VTE的预防，国内预防指南也未提及。肝素特别是低分子肝素（low- molecular-weight hepar in, LMWH ）作用主要是抗Ila和Xa因子活性，特点包括：较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近 90%，结果预测性更好；严重出血并发症较少，较安全；尤须常规监测。 使用低分子肝素5周， 对下肢手术后DVT的发生率有显著降低。首次用药可以开始于术前或术后，对于存在较高出血危 险的患者，最好在术后12-24h开始使用。最近用于临床的Xa因子抑制剂磺达肝癸钠仅作用 Xa，不引起凝血酌激活，较依诺肝素更显
7、著降低骨科大手术后VTE发生率，且安全性与依诺肝素相似，被ACCP和SIGN指南推荐用于骨科手术后VTE预防。华法林通 过拮抗维生素K依赖性凝血因子来发挥抗凝作用，但作用较慢，用于DVT的长期预防。其主要 缺点包括：一般情况下，服药数天才能够达到一定的抗凝效果；很难控 制，为保证剂量不过高或 过低5需要常规监测国际标准化比值（in ternational normalized ra-tio, INR）控制INR在2.0- 3.0 ； INR3.0会增加出血并发症危险；易受许多药物及富含维生素K食物的影响，可能导致 出血并发症，有胃肠道出血史的患者禁用。药物预防的绝对禁忌证包括以下几点：（1）大
8、量出血，即指能够改变患者治疗过 程和治疗结果的 出血，于大量出血病例，如未开始抗凝，应推迟；如已经开始，应立即停 止，同时停止康复训 练，并予以制动。明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者 是抗凝的禁忌证。（2）骨筋膜 室综合征。（3 ）肝素诱发血小板减少症（HIT）。（4）孕妇禁用华法林。（5）严重头颅外伤或急性脊髓损伤。相对禁忌证包括：既往颅内 出 血；既往胃肠道出血；急性颅内损害、肿物；血小板减少或凝血障碍；类风湿视网膜病 患者抗凝 可能引起眼内出血。4.分类预防根据Geerts等对骨科手术患者VTE危险性分级，低危患者可以不采取预防措施。中危患者术后 第1天开始给予常规剂量肠溶，性
9、阿司匹林，对该药禁忌的院内患者可改为肝素 或低分子肝素，院外患者可不预防，在术后第1次VTE危险性评估后决定是否延长用药。高危患者术后第1天开始给予常规剂量肝素或低分子肝素7-14 d，然后根据患者自身情况决定是否延长用药。极高危患者术前或术后12h内给予常规剂量肝素或低分子肝素至少10-14d，可延长至28-35d。患肢定 患者需延长用药至定去除并鼓励患者早期 锻炼，对于外可负重患者也可给予常规剂量阿司匹 林或低分子肝素并配合患肢负重及尖节活动。对于没有用药禁忌的所有患者，可于术前至少2h 给予普通肝素或低分子肝素促进预防效果。抗栓药物在术中使用应在硬膜外导管去除至少2h后 开始，对持续于椎
10、管阻滞的患者不能术中用药。抗栓药物最好开始于术后8-12h，因为绝大多数 血栓开始形成于术后48h内，但过早使用存在出血风险。对止血效果好且出血风险小的患者可于 术后 立刻开始给药。高危和极高危患者可配合使用机械性预防措施。有高出血风险的患者以 基本 预防和机械预防为主，药物预防应慎用。在使用抗栓药物时应综合考虑患者肝肾功 能、血小板计 数、凝血功能等，在用药后有血倾向时，应及时检查并处理。健康宣教1. 禁烟酒。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5-3.5 C ，影响末梢的血液循环， 而过量饮酒会使血细胞受损，二者均大大增加了形成血栓的风险。2. 控饮食。饮食宜清淡，忌食油腻、肥
11、甘、辛辣等食物，指导患者多食富含膳食纤维的新 鲜蔬菜 （如番茄、洋葱、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（苹果、鸭梨等），保持大 便通畅，以利于下肢静脉血液的回流。3. 少吃油。较少肉、蛋、油炸食品等高脂肪食物摄入量，多吃深海鱼、核桃，含有的特殊脂肪酸可以降低胆固醇、中性脂肪，预防血栓形成。4. 多喝茶、适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩， 进而防止血栓形成O6勤锻炼。加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的患者，被动按摩患者比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝被动按摩。方法：手握住足前部，定其踝部，做踝尖节屈伸、足内外翻运动和由屈、翻、伸、外翻组合成的“环转”运动，每天6
12、-8次，每次1015个。7. 常泡澡o条件允许的情况下，每周泡2次热水澡，水温能加速血液流动，从而使溶栓能力随之增加，每次20分钟，水温以舒适为宜。8. 鞋袜松。衣服、鞋袜不要太紧，血液循坏差会促使血栓凝集。鼓励患者穿医用弹力袜预 防血栓的发生。9. 慎服药o做好患者的用药指导，告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，造成血栓或出血。10. 休息与活动：告知患者抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性，指导 并协助患 者患肢抬高20-30 （如图1 ） ，略高于心脏水平，膝尖节屈曲15- 20，避免 膝下垫枕，骼内静 脉呈松弛状态，有助于静脉回流，减轻患肢胀疼，嘱患者及家属严禁冷
13、热敷和不能用力按摩下 肢。DVT形成后1-2周最不稳定，警惕栓子脱落导致肺栓塞的危险性。当全身症状与压痛缓解 后，遵医嘱指导患者进行轻便活动，下床活动时可穿着梯 度压力袜。11心理疏导：患者疼痛、肿胀、活动受限、担心疾病预后、昂贵的治疗费用等都会导 致患者产生焦虑、忧郁和急躁心理，我们针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方 法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时请治愈者现身说法减轻 心理压力。12. 抗凝治疗期指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；在抗凝 溶栓期间，要密切观察并教会患者及家属对常见出血部位（穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤黏 膜等）的观 察，指导患者禁食可能引起黑便的食物（如肉类、血制品、动物肝脏、绿叶 蔬菜等）；教会患者 提高自我防护意识，如刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等， 以避免出血情况的发生。溶 栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷、过热，以避免部 分溶解的血栓脫落导致肺栓塞。13. 出院指导：告知患者出院后 36 个月门诊复诊，指导患者规律服用抗凝药物，根据 医嘱定 时抽血化验出凝血时间，若出现下肢再次肿胀、疼痛或出血现象，请 尽快就医。
