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1、1、首诊负责制度 第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科转院等工作负责。 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有 诊断明确须住院治疗的病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。2、行政查房制度 每周确定半天为院长查房时间。 由院办公室
2、负责着急和组织。参加人员包括：院长、副院长、院办公室、医务科、护理部、人事科、总务科、财务科、器械 科等职能科室负责人。 查房时主要听取科室工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方 面的工作，同时也为科室解决存在的问题和困难。 院长查房应实现通知拟查房科室，有的放矢地解决实际问题。深入临床第一线，重点了解督促各科室制度执行落实情况，查 房要认真，避免流于形式。3、业务副院长查房制度 每周固定一个查房日，有特殊情况不能按时查房时，应在本周内改换时间，查房前一天通知被查科室，必须做好查房准备工作。 业务副院长查房参加人员有：医务科、护理部、药剂科、
3、专家组、被查病区主任和有关人员。并做好记录。 业务副院长查房主要目的是为了了解医护质量，必须以医疗服务质量为中心，有计划地明确查房目标、确定查房程序、明确 查房重点。除对危重、抢救病人外，还应将大手术后、长期卧床病人作为重点，查看医疗文书书写的规范程度，对诊断依据、 鉴别诊断分析、诊断和治疗相符程度、科学用药情况、病程记录、病情变化记录是否详细以及三级查房质量等。 业务副院长查房时，病区科主任、主任医师、主治医师及经治医师和护士长必须参加。查具体病人时，在具体病人时，在有 准备的情况下，主治医师或经治医师既全面又简明扼要，重点介绍病人治疗情况后，再检查询问病人，进行系统地分析、研究 讨论后，由
4、被查并区主任做出小结，提出治疗或抢救方案。 查看护理的落实，消毒、隔离、无菌操作的执行，查看护理记录，查看病人现状和听取病人反映相结合，根据情况给予指导。 要了解各项诊断检查的及时性和准确性，查对其报告与临床诊断的相符程度，查看报告单书写与病案记录是否相符，及时指 导，促进临床与医技科室的沟通与协作。 查房结束后再由科主任或护士长向业务副院长提出本科室有关业务性问题，业务副院长及有关领导给予答复和说明。4、三级医师查房制度 科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师或副主任医师 查房每周四次，特殊情况由医院决定；经治医师对所管病人每日至少查
5、房两次。 对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任） 医师临时检查病人， 对新入院病人，主治医师、主任（副主任）医师应在 24小时、 48小时内分别查看病人，并提出处理意见；危重病人上级医师应 随时查看病人。 做好准备工作，如病历、 X 线片、各项有关检查报告等，经治医师要报告简要病历，当前病情，并提出需要解决的问题，上 级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相应的指导。 查房内容：（1）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊 检查治疗，抽查医嘱、病历，听取医师、护士对诊
6、疗护理的意见。（2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查与讨 论；听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，检查病历并纠正其中的记录缺陷；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意 见；检查医嘱报告情况及治疗效果；决定出院、转院问题。（3）经治医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析 检查结果，提出进一步检查和（或）治疗意见；检查当天医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面 的意见。5、临床病例（病理）讨论制度 临床病例（病理）讨论会，可以一科召开也可以多
7、科联合召开，召开时由主治科室组织。 每次召开医院临床病例（病理）讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以 做好发言准备。 讨论会由主治科室的主任或主治医师以上医师主持， 负责介绍及解答有关病情、 诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见 （病 历由住院医师报告）。 讨论会应有记录，将讨论意见记入病历。6、术前病例讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术，科室必须进行术前讨论。由科主任或主治医师以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、 护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况要记入病历，并由业务院长签字后方可实行。7、会诊制度 凡遇疑
8、难病例，应及时申请会诊。 科会诊：由经治医师或主治以上医师提出，科主任召集有关医护人员参加。 科间会诊：由经治医师提出，填写会诊单，上级医师签字同意，应邀医师会诊后要在两天内完成会诊意见。如需专科会诊的 轻病人，可到专科检查。 急诊会诊：急诊会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在 10 分钟内 派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（ 5 分钟内到达），不得延误。 院内会诊：由科主任提出，经业务院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，义务科派人参 加。
9、 院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主 任主持；必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病人到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关医疗单位，进行书面会诊。 科内科间、院内院外的会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊医师要详细检查，明 确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 外出会诊、院外要求本院会诊，由院办通知有关科室，指派高碾子或专科医师按时前往，特殊情况、紧急情况院办或总值班 可直接指派，然后通知科室。 需远程会诊病人，由经治医师申请，科主任同意后报院长批准。经治科室应积极准备会诊
10、资料，并及时与会诊单位联系沟通 并做好设备的准备工作。8、麻醉管理制度 手术者应全面、 详细、准确填写麻醉申请单， 于手术前一天上午 10 时以前送到麻醉科 （较大的择期手术应在术前两天送出） 。 特殊病例应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任或主治医师参加会诊。 麻醉科接到申请单后，主任或主治医师根据手术种类、病人状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排麻醉。负责麻醉者，在手 术前一天到科室熟悉手术病人的病历及各项检查结果，详细检查病人，确定麻醉方式，开好术前用摇医嘱，做好麻醉会诊记录。 向家属交代麻醉过程中可能发生的以外情况，并履行签字手续。 麻醉者术前诊视病人后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告
11、上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨 论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施。 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，确保医疗安全。 麻醉者在麻醉期间严格观察并记录病人的呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，必要时监测心电图、中心静脉压、尿 量、体温及其他特殊项目，防止并处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡，遇有特殊问题 可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从简等问题。 麻醉者记录手术主要步骤及病人术中反映，详细记录麻醉用药和其他处理。 麻醉期间如遇严重并发症及以外，应及时向上级医师乃至医院报告，
12、积极组织会诊抢救。 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，等病人神志恢复，生命体征平稳后才能送回病房。危重和全麻 的病人，麻醉者应亲自护送病房，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项。术后48 小时一随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理，追踪观察，直至病情稳定。严重并发症及时向上级汇报。 术后及时清理麻醉药品器械，并妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充。 麻醉科值班人员应做好充分准备，随时参与抢救各种危重病人。址）除急诊抢救外，任何人不允许在不具备条件的地方实施全麻和高风险麻醉。（12）全麻、危重病人的麻醉应有两人担任。硬膜外阻滞、神经阻滞、骶管麻醉应由一人担
13、任。每次用药前要有两人校对之后方可 使用。9、医疗查对制度1）、临床科室： 开医嘱处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号。 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名和服药的药名、 剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝； 给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，需经两人查对。无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2）、手术室： 接病人
14、时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位。麻醉方法及麻醉用摇、用量。 洗手护士在手术开始前须与巡回护士认真核对器械、敷料、针、线等一切物品数目，并详细登记在器械核对单上。手术结束 前再次核对并登记。手术结束后，洗手护士仍须认真清点器械等，数目无误后清洗上油交器械护士。3）、药房： 配方时，查对处方的药物名称、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质， 是否超过有效期；查对姓名、年龄、性别，并交代用法及注意事项。4）、检验科： 采集标本时，查对科别、床
15、号、姓名、性别、年龄、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目、化验单内容与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验目的。5）、放射科： 检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、部位、目的。 治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、床号、姓名、年龄、部位、目的。10、危重病人抢救报告制度 危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向主管院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢 救人中要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 医生护士要密切合作，情况紧急执行口头医嘱时护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 新入院或病情突变的危重病人， 应及时通知主管院长， 填写病危通知单一式三份， 分别交病人家属、 院领导和贴在病历上 （经 家属或单位签字）。11、危重病人、特殊情况谈话签字制度 凡病人病情危重或出现特殊情况，在积极处理的同时，均应由经治疗医师或科主任找病
