《肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的风险评估》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的风险评估（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的风险评估 作者：胡平海金焰乔欧莫一我 【摘要】 目的：总结肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术可能存在的风险。方法：对我院自2000年3月至2006年10月完成的53例肝硬化患者的腹腔镜胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析并对术中遇到的困难进行分类。结果：53例患者均安全完成手术,无一例死亡。1例因胆囊三角出血中转开腹。71.1%的病例有网膜和肝脏与胆囊的广泛粘连,43.3%的病例因肝脏牵引困难而在右上腹增加了戳孔，使用多叶拉钩牵开肝脏。20.3%的病例因胆囊三角暴露困难而采取了逆行胆囊切除术。18.9%的病例因胆囊床剥离困难或肝门、胆囊三角解剖困难而采用了不同类型的胆囊次
2、全切除术。平均手术时间较普通人群延长28min。平均住院时间较普通人群延长1d。结论：肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术存在粘连和新生血管生成、肝脏牵引较为困难、胆囊三角暴露不充分、处理胆囊床风险较高、肝门结构分辨和分离困难等5类问题。但同时也有开腹手术不具备的优势。 【关键词】 肝硬化胆囊切除术腹腔镜风险Risk evacuation about laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis patients 【Abstract】bjective:To summarize the potential risk about laparoscopic cholecy
3、stectomy in cirrhosis patients.Methods:A retrospective review was performed in 53 patients underwent laparoscopic cholecystectomy from Mar. 2000 to Oct.2006,The difficulties encountered in operative process was classcfied.Results:53 cases were safely and effectively performed. There was no mortality
4、.1 patient underwent conversion because of hemorrhage in Calots triangle.Omental adhesion to gallbladder or liver surface existed in 71.1% patients.43.3% patients added a right hypochondriac region port because the liver was hard to be tracted. 20.3%patients were adopted the fundus first method beca
5、use of the difficulty of exposing the cholecystohepatic triangle.18.9% cases were adopted different type of subtotal cholecystectomy because it hard to separated gallbladder from gallbladder bed or dissect the liver hilum. The mean operation time was 28 minutes longer than ordinary cases.The meantim
6、e stay in hospital was longer 1 day than ordinary cases.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy in liver cirrhosis patients follow several risky factors.Include:Adhesion and neovascularity,difficulty traction on the liver,inadequate exposure of the cholecystohepatic triangle,high risk of disposalin
7、g gallbladder bed and difficulty of separating and discerning hepatic hilum.But at the same time LC can also has its unique advantages. 【Key words】 Cirrhosis;Cholecystectomy,laparoscopic;Risk 肝硬化患者发生胆囊结石的风险是普通人的2倍,因为肝硬化造成的溶血、脾功能亢进、胆汁酸的产生减少、肝代谢功能的减弱等因素导致未结合胆红素的增加从而使胆囊结石形成的几率加大。肝硬化患者行开腹胆囊切除术的并发症发生率为5%
8、23%,死亡率为7%20%，。开腹手术效果不佳的原因包括术中失血、腹水、伤口感染、肺部感染和消化道出血。 随着腹腔镜技术的发展和日益完善,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为治疗胆囊结石的首选手术方法。但肝硬化仍被看作LC的绝对或相对禁忌证。1993年文献首次报道了肝硬化患者施行胆囊切除术,随后开展了关于此类手术安全性和有效性的研究,最近的对比研究表明对于肝硬化患者腹腔镜手术较传统开腹手术更为有利，但仍然存在其特有的风险，。我们通过对接受LC手术的肝硬化患者的回顾,对遇到过的困难进行分析并总结了可能存在的风险。1 资料与方法1.1 临床资料自
9、2000年3月至2006年10月,本院实施968例LC,其中53例患有肝硬化。所有患者都接受了B超、肝功能、肝炎抗体标记物和腹腔镜术前的常规检查。如以上检查提示肝硬化且肝炎标记物为阴性,加查自体免疫性肝病标记物。53例中男34例,女19例。3169岁,平均42.6岁。术前通过B超、肝功能检查等诊断为肝硬化45例,另术中发现8例。肝炎后肝硬化42例,酒精性肝硬化7例,自体免疫性肝硬化4例。急性胆囊炎9例,慢性胆囊炎44例。48例肝功能ChildPugh分级为A、B级的患者直接接受了LC,5例患者的ChildPugh分级为C级,经过相应的治疗降至B级后再实施手术。1.2 手术方法53例中23例增加
10、了右上腹的戳孔以协助牵开硬化变形的肝右叶、肝方叶或向下牵开十二指肠或网膜,11例采用了逆行胆囊切除术。4例因胆囊床难以剥离或有异常增生的血管而采取了保留胆囊床、胆囊后壁的胆囊次全切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy ,LSC I）。3例因胆囊三角解剖不清或粘连严重而采取了保留Hartmanns袋的胆囊次全切除术（laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSC）,并辅以粘膜切除术(急性胆囊炎）或电凝烧灼粘膜（慢性胆囊炎)。2 结 果2.1 所有患者均顺利完成手术,无一例死亡。手术时间较常规LC延长：肝硬化患者LC平
11、均71min,常规LC平均43min。53例患者的平均住院时间为7.1d,发生胆漏的患者平均住院时间为9d,而其他患者的平均住院时间为6.5d。53例中有38例发现大网膜和胆囊及肝表面的广泛粘连（71.7%），9例有网膜或小肠与腹壁的粘连导致Trocar位置与常规不同(17%)。23例（43.3%)因硬化的肝脏形状改变或纤维化导致牵开困难而在右上腹增加了戳孔,11例(20.7%）采取了逆行胆囊切除术。7例(13.2%）采用了LSC I。3例(5.6%）采取了LSC。这两类患者同时作了粘膜切除术(急性胆囊炎）或电凝烧灼粘膜(慢性胆囊炎）。2.2 术后8例患者(约15%)48h内出现了肝功能不全的
12、加重,但都在1个月内恢复到术前的水平。1例患者戳孔在取出Trocar后出血,经过延长切口、缝扎出血血管后止血。5例（9.8%）胆囊床出血使用明胶海绵填塞控制出血。2例胆囊三角严重出血,其中例中转开腹,另1例结扎夹夹闭出血血管后控制了出血。共7例发生了术中出血,但无一例输血。2.3 7例(13.2%）术后有明显的腹水形成,我们均采用饮食调节、补充白蛋白、使用利尿剂以控制发生腹水。2例在拔除引流管后出现了引流管口腹水外漏,在缝合伤口并加压包扎后愈合良好。3例术后的引流液混有胆汁,最多每天约lml,该例患者接受的是LSC II术式,所有胆漏的患者在术后5d内胆漏都逐渐减少至完全停止,但引流管的拔除时
13、间都延长到术后一周左右。3 讨 论 肝硬化胆石症患者腹腔镜胆囊切除术的风险明显高于普通人群9。我们认为恰当的选择适应证是肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术成功的关键,只有肝功能ChildPugh分级为A和B级的可以行LC,而C级需要进行改善肝功能的综合治疗,包括:保肝、控制腹水、营养支持、改善凝血功能和降低门脉压等，如患者ChildPugh分级仍不能降至B级或A级,则不推荐行LC。3.1 粘连和新生血管生成一般来说,网膜和肝表面及胆囊的粘连带都没有或仅有少量细小血管,不会引起广泛大量的出血。但肝硬化患者由于存在门静脉高压导致网膜血管的扩张迂曲,或出现新生血管,在分离粘连时广泛出血而影响视野。这种情况我
14、们推荐使用超声刀分离粘连。尤其值得注意的是,如果网膜和腹壁有粘连并有血管增生,在置入rocar时会发生血管损伤而出血,特别是第1个脐上戳孔风险最大,因为部分肝硬化患者由于门体分流导致腹壁尤其是脐周静脉的曲张,我们建议用脐下戳孔代替脐上戳孔以减少损伤血管的风险。3.2 肝脏牵引较为因难由于肝硬化患者肝脏正常比例改变以及肝纤维化使肝脏变硬导致牵引较为困难,或因为肝方叶异常增大而影响胆囊三角的暴露和操作10,我们认为增加一个右上腹的戳孔用拨棒或多叶拉钩牵开肝脏是完全必要的。3.3 胆囊三角暴露不充分如果上述方法仍不能有效暴露胆囊三角,我们建议进行逆行切除术。3.4 处理胆囊床的风险较高在肝硬化患者合
15、并门脉高压的病例中,将胆囊后壁从胆囊床剥离的过程是困难和危险的。此类患者的胆囊床往往存在扩张迂曲的血管,很容易损伤并引起弥漫性出血,而且很难控制11。所以需要小心谨慎的处理胆囊床,如果的确处理困难,建议进行保留胆囊后壁的胆囊次全切除术,并辅以粘膜切除或粘膜烧灼。3.5 肝门结构分辨和分离在胆囊切除术中,辨清三管关系是最重要的。但肝硬化患者,由于肝脏大小比例失常或粘连导致肝门深在,肝门区炎症,或胆囊周围肝门部软组织纤维化以及解剖变异导致肝门结构分辨困难,这种情况往往伴有胆囊三角的粘连和血管变异,从而导致任何分离肝门结构或胆囊三角的动作都可能引起出血。在不能肯定时,建议行逆行胆囊切除术,尽量靠近胆囊三角处部分切除胆囊,仔细分离胆囊三角和肝门。如果的确分离困难,可在取净结石后用30的薇乔线连续缝闭残端,完成手术。3.6 虽然肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的风险较普通人群高,但仍有开腹手术不可比拟的优势,包括:(1）腹腔镜的小切口使与切口相关并发症的发生率降低,如伤口感染、切口疝等；(2）腹腔镜的微创操作大大减少了外源性细菌入侵、腹腔感染和腹水污染的可能；（）腹腔镜的放大作用使术中辨清扩张的血管和胆管等细微结构变得更加容易和精细；(4）对于乙肝等肝炎感染者,腹腔镜手术的医护人员减少了被尖锐手术器械刺伤或直接接触患者血液的机会。 综上所述,
