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1、委托监护协议书因（委托方）外由务工（经商），不能履行对孩子的监 管责任，经与（受委托方）共同协商，其愿作为孩子的委托 监护人，在 村委员会的见证下签订如下协议：一、委托方责任和义务1 .承担委托监护期间抚养费用（包含生活、医疗、学习、报酬等 所需的费用），并及时支付；2 .履行与子女经常联系义务，掌握其生活、学习、心理情况；3 .履行与受托方经常联系义务。获知子女发生异常情况，需要赶 回处理的应及时赶回。4 .子女属于在校学生的，要履行与其班主任经常联系义务，协助 做好教育工作。二、受托方责任和义务1. 履行委托监护期间的监护职责，收取委托监护期间抚养费用， 确保与被委托对象共同生活，提供被委
2、托对象穿衣、吃饭、居住、医 疗、教育等方面需要；2. 与委托人保持经常联系，如实通报被委托对象的学习、生活、 心理等情况；3 .加强对被委托对象的管理， 发现异常情况及时向委托人和村委 会报告，涉及侵权事权，应及时向公安部门报告。三、村委会的义务4 .监督委托、受委托方履责，发现异常情况及时报告；5 .被委托对象受侵害及时介入保护。四、委托人、受委托人和被委托人以及参与协议的村委会代表的 基本情况1.委托人：姓名： 性别： 年龄： 文化程 度：住址：身份证号：联系电话：C2.受委托人：姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 住址：身份证号：联系电话：o3.村委会代表：姓名：性别：年龄：文化程度： 住身份证号：联系电话：。4.被委托人情况(1)姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 住址：身份证号：就读学校和班级：。(2)(姓名: 性别： 年龄： 文化程度： 住址：身份证号：就读学校和班级：。(3)姓名:性别： 年龄： 文化程度： 住址：身份证号： 就读学校和班级： O(4)姓名:性别： 年龄： 文化程度： 住身份证号：就读学校和班级：。委托人(签字) 受委托人(签字)：村委员会代表(签字)：在场人：201年 月 日委托人、受委托人各一份,本委托协议书自签订之日起生效，乡、村、学校档案各存一份
