《住院电子病历,患者带走,病历规范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院电子病历,患者带走,病历规范（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、竭诚为您提供优质文档 /双击可除住院电子病历,患者带走,病历规范篇一：电子住院病历管理暂行规定（适用）电子住院病历管理暂行规定发布日期：20XX.06 修订日期 20XX.01第一条为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病 历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根 据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构 病历管理规定、病历书写基本规范及配套文件，结合我 院实际情况制定本规定。第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、 传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的 所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。第三条电子住院病历的建立（一）电子病历的建立应符合卫
2、生部医疗机构病历管 理规定、病历书写基本规范及配套文件的要求。（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病第1页共14页历的资格（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。第四条电子住院病历的格式要求（）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人 不得擅自更改。病历正文字体、字号、页眉及页脚格式、字体由微机中 心统一制定。（二）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置， 如“ *主任医师查房记录
3、、首次病程记录等”（三）病历书写完成后应及时打印、签名，上级医师应 及时修改下级医师病历，及时签名。（四）入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录 及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。（五）所有书写内容页内不得空行。（六）如有多个诊断，应该分行标号书写。（七）医嘱由医师在医师工作站下达， 护士站打印执行， 下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表 格线分行。可以续打。（八）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。（九）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以 使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行
4、。（十）入院记录完成后为保证病史米集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。（十一）为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审 核后方可装订并送病案室统一保管。第五条电子住院病历的签收（一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手写签字进行确认。（二）试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。第六条电子住院病历的完成时限（一）医务人员应在病人住院后 8小时内完成首次病程记录，病人住院后 24小时内完成入院记录的书写。（二）因抢救急危患者，未能及时书写病历
5、的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。（三）其他内容同以往规定。第七条电子病历修改（一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。第#页共14页（二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。（三）电子病历修改时必须标记准确的时间。（四）电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。（五）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应 米用法律认可的形式。第八条电子住院病历的存储（一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。（二）电子病历的存储采取本地备份、微机中心备份和 纸质病历储存三种形
6、式。（三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后，该病历信息应即时微机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存。（四）微机中心须对电子病历进行灾难备份。（五）发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的 电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。第九条电子住院病历的保管（一）我院电子住院病历的保管由病案室及微机中心共同负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据 形式的电子病历保管。第4页共14页（二）要妥善保护患者的电子病历， 维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取 和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地 使用他人的
7、个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公 开他人的个人信息。（三）电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸 质病历的存留年限。（四）电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。 任何组织和个人不得自行销毁电子病历。第十条调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受医疗事故处理条例及配套文件汇编保护；医疗事故处理条例及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人包括下列人员或机构：（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近亲属或其代理人。（三）保险机构。（四）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。（五）其他法律许可的个人或组织。第十一条我院电子住院病历的调用由
8、医务科及病案室负责，调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理 人的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、 申请人与患者代理关系的法定证明材料。（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡 证明及其近亲属的有效身份证明或国家批准的认证机构的 数字认证证书、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或 国家批准的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属 关系
9、的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的 法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件， 承办人篇二：电子病历书写规范电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合 法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、（住院电子病历，患者带走，病历规范）医疗事故处 理条例等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、 影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如
10、 word文档、wps文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照病历书写基本 规范（试行）管理。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工 作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉 伯数字记录日期，采用 12小时制记录时间。第七条电子病历内容应当按照病历书写基本规范要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于 电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。第#页共14页
