《病史采集公式精简》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史采集公式精简（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病史采集公式（精简模板）一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：有无受凉、创伤？感染？（ 2）主要症状的特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？（ 3）伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？疼痛？、皮疹？（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）1、头
2、痛 :一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：有无受凉、劳累？创伤？（ 2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？（ 3）伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一
3、、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：有无受凉、体力活动劳累？创伤？精神紧张等？（ 2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？有无放射痛？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？（ 3）伴随症状：伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等） ；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌） ；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等） ；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等） 。（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到
4、医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：受凉？腹部外伤？与饮食有无关系？进食油腻食物（诱发胆囊炎、胆石症发作痛）、暴饮暴食（急性胰腺炎痛）（ 2）主要症状的特点：发作急缓程度？病程？部位？范围？有无放射？性质？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？（ 3）伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、（肠胃、食管病变）伴血尿（尿路结石）？伴
5、皮肤、巩膜黄染？（肝胆病变）；有无月经来潮（如果是妇性）？（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、关节痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：天气、劳累？受伤？强列运动？在潮湿环境工作？（ 2）主要症状的特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（ 3）伴
6、随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作5、腰背痛（ 1）一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：外伤、劳累、受凉？ 负重史？（ 2）主要症状的特点：起病缓
7、急，病程？疼痛的程度？疼痛出现时间？部位？范围？性质？和天气、活动的关系。（ 3）伴随症状：是否伴发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、肝脾、淋巴结肿大。（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史，职业，重体力劳动史，体育运动员？三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（ 2）主要症状的特点：咳嗽
8、性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（ 3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？大量脓痰？哮鸣声？（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？如：抗生素，解痉。止咳药物有无效果。二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？如支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？职业病史。四、咯血一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：感染、受凉
9、、劳累、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病？（ 2）主要症状的特点：出血的颜色及量、血中有无混合物（以区分是咳血还是呕血）。咳血性状（以分析咳血的病因。）（ 3）伴随症状：伴发热、胸痛、咳嗽、咳痰 / 脓痰（考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等） ；伴有刺激性干咳、杵状指（考虑支气管、肺癌。 ） ?（4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？五
10、、呼吸困难一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因诱因：如无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史；病因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；（受凉、劳累、感染、异物、刺激性气体？）（ 2）主要症状的特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？（ 3）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？有无下肢水肿？（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用
11、过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物、花粉过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病史、有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？六、心悸一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问（ 1）病因诱因：劳累、情绪、感染？（ 2）主要症状的特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？（ 3）伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？（ 4）全身状态：一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病
12、以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？药物使用情况。2、药物过敏史、家族遗传病史七、水肿一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：感染、劳累、药物？食物？月经及妊娠等？（ 2）主要症状的特点：水肿部位（开始及蔓延情况）？进展速度？程度（全身可局部）？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系（女性）与体位活动的关系？（ 3）伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食
13、欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？尿常规、肾功能、B 超、心电图的情况（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？糖尿病有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？八、恶心与呕吐一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：饮食、药物、受凉？劳累？（ 2）主要症状的特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味
14、、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？（ 3）伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？女性已婚的注意有无怀孕？（ 4）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？2、诊疗经过（ 1）发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？家族有无肿瘤病史。九、呕血与便血1、呕血一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、
