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1、三甲医院评审标准:临床检验 40分(三)临床检验40分项目评审 标准分值评审 办法评 分 细 则能开展临床血液学检验、临床细胞学检1。查看项目清单及备案表,看j1.开展基本常规项目数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、开展的检验项目数是否达到300项目每少于5%扣1分;临床微生物学检验、岀凝血疾病检验、项;2.特殊检验项目数每少于 10%体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、2.看开展特殊检验项目数是否扣0.5分;自身抗体检验、血小板功能检验及其其达到200卫生部公布的项目目录3。发现有超岀卫生部检验项目开展项目它特检项目:开展项目数超过500项(其6数;目录的项目或方法,每项扣 1中基本常
2、规项目须达到 300项);三级3。看有无超越卫生部公布的检分;乙等开展项目超过 400项。每年新增检 验项目的比率应达到 1%以上;开展的项 目和检验方法不超岀卫生部公布的检验 项目目录的项目或方法验项目目录的项目或方法;人员配备合理,科主任或副主任其中有 11.查阅检验科排班表和人员资1。人员配备不符合要求扣0.5名是主任技师;检验工作场所:实验室格证书,看人员配备是否合理;分;面积1300平方米设施和设备适应工作2.查阅医院科室主任任职文件需要;乙等:实验室面积1000平方米;和科主任(副主任)的职称证书,2.科主任或副主任之中无主任看科室主任或副主任之中是否技师扣0.5分;人员与设施2有
3、主任技师;3。现场查看房屋建筑资料和设备清单3.房屋面积每低于标准10%扣0.5 分;设施和设备与检验项目不匹配 发现一件扣1分;PCR HIV、放免等检测项目已取得规定1.查PCR HIV、放免等检测项目1. 1项无验收合格证扣3分;的验收合格证;工作人员均取得相关项验收文件及合格证;技术准入目上岗证;32.查工作人员的上岗证和相关2.从事相关检验的人员1人无项目的检验报告单,看从事相关 项目检验的人员是否持证上岗;上岗证人员扣2分;有专门的急诊检验室,并能提供24小时1.现场检查,看有否专门的急诊1.无专门的急诊检验室扣1分;急诊检测服务;急诊检测报告及时,能做检验室,到一般项目w 30分
4、钟、其它项目w 2小2。能否提供24小时急诊检测服2。不能提供24小时急诊检测时一般检查项目:平诊w 2小时,特殊检务;扣2分;查:24 48小时内(细菌培养、染色体检3. 1份急诊检测报告超时扣1急诊服务查除外);执行危急值报告制度;43。从在院急诊留观病历中抽查 检测结果报告单,看检测报告是分;1份其他项目的报告超时扣0。5 分;否及时;4.查检验科文件,看医院是否建4。无危急值报告制度扣1分;立危急值报告制度;5.查危急值报告登记本,看执行危急值报告制度是否规范;5. 1例报告不规范扣0。5分;规章制度专业人员、实验室、仪器设备、标本、试剂、质量管理、报告发放等方面的管理制度健全;各种记
5、录完整;2查阅制度和相关记录,看制度和 记录是否健全;缺一项制度扣1分;1项制度或记录不规范扣0。5分;临床科室设置的实验室不得岀具临床1。查看现场,看临床科室设置1.发现临床科室设置的实验室检验报告.检验科成立质量管理小组,科的实验室是否出具临床检验扌报岀具临床检验报告扣 2分;主任是第一责任人;建立室内质量控制告;2.无质量管理小组扣2分;标准操作程序和室内、室间管理程序;2.查看检验科文件,看是否成立有分析和持续改进措施;室内质控结果质量管理小组;3.科主任没有履行第一责任人和检测精密度在质控范围内方可发岀检3。查看质量管理小组活动记录,扣1分;测报告;病房建立检验前质量保证体系,看科主
6、任是否履行质量管理第包括患者准备、标本采集、标本储存、一责任人的责任;4。质量管理小组无活动扣1分;标本运送、标本接收等程序;4。看质量管理小组是否开展活5。无室内质量控制标准操作程动;序或室内、室间管理程序扣15.查阅文件资料,看是否建立室分;质量保证8内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序;6。室内质控1项不符合要求扣6.现场检查室内质控图和室内0。5 分;质控品数量、各专业室间质评成室内质控品数量不足扣 2分;室绩合格证书,看质量控制是否符间质评成绩1项不合格扣1分;合要求;7.无总结分析及纠正措施扣17。查阅室内、室间总结、分析分;纠正措施落实无成效扣 1记录本,看是否建立纠正措施
7、和分;落实情况;8。病房留取、送检标本注意事8.查看病房标本留取、送检注意项制定不规范扣2分;1名护理事项,并抽查3个病区各1名护 士,以提问方式了解护理人员对 标本留取要求的掌握情况;人员掌握不准确扣 0。5分;所有检测项目有标准操作程序;细菌培1.检查资料,看所有项目是否编1。操作程序缺一项扣0.5分;养阳性率30%、乙等医院细菌培养阳制标准操作程序;2. 1项阳性率或镜检率不符合性率25% ;尿干化学分析镜检率为2。现场查看细菌、尿液和血液要求扣1分;100%、尿沉渣分析仪复检率为 60%;血分析检测结果登记本,并统计、技术规范液分析镜检率符合要求;3分析其阳性率和镜检率,看各种 阳性率
8、和镜检率是否符合标准; 看需油镜复检(有特殊报警和白 血病患者)的标本已实行复检的 比例是多少;检验申请单、报告单书写规范,报告及1。从每个检验室各抽查 5份检1.发现1张报告单不规范扣时,有免责声明等其他需要说明的内容 ;验报告单和10份骨髓检验报告0.5 分;诊断性临床检验报告由执业医师签发;单进行评价看报告单书写内容检验报告2是否符合规范;2.从10份骨髓检验报告单,看诊2.发现1张非执业医师签发的断性临床检验报告是否由执业报告扣1分;医师签发;试剂耗材使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、 生产许可证及批准文件。(暂未批准的试 剂有质量证明文件);定性或半定量试 剂应标明“临界值”的说明
9、,有相关的 质检程序;使用“批批检”试剂;21. 现场抽查5种试剂,并核查证 件,看所使用试剂和耗材是否符 合要求;2. 抽查暂未批准的试剂,看其中 是否有缺少质量证明文件的品种;3. 查看检测的原始记录;看有 无未标明“临界值”或质检程序 的试剂;4. 现场抽查5种”批批检”试剂, 看是否有”批批检”;1。发现1种试剂或耗材缺“三 证”扣1分;发现使用过期试 剂扣1分;2. 发现有无质量证明文件的试 剂每种扣2分;3。发现1种试剂未标明“临界 值”、质检程序、原始记录扣1 分;4. 1种试剂缺 “批批检”扣1 分;仪器校验所有仪器设备有校准计划(本实验室校 准、厂方校准、计量、检定单位校准等
10、) 和维护程序文件;国家规定强制性检定 的仪器按规定送检;21。查所有仪器设备校准文件和 维护记录,看是否有计划、有无 维护程序文件;2。是否按要求维护、有无校准记 录;3。查强制性检定的仪器合格证 书;1. 无计划或程序文件扣 2分;计划或程序执行不到位扣1分;2. 无校准记录一次扣1分;3. 发现一件未强检仪器扣1分;比对试验不同仪器或方法开展同一检测项目有比 对试验;比对结果相对偏差不超过 1/2PT 可接受范围;床旁检验项目每季有检查 和结果比对;31。查看比对试验原始数据记录本,看是否开展比对试验;2。看是否有原始记录;现场测试 不同仪器和方法的同一标本结果3。检查床旁检验原始记录和
11、比 对资料,看检查和比对是否按要 求进行;1。发现1种应开展比对试验的 检测项目而未进行比对试验或 无原始数据记录扣1分;2。发现1种比对试验不符合要 求扣0.5分;3。无床旁检查记录和比对资料 扣1分;生物安全制定并执行生物安全工作制度和试验操 作规程;有实验标本及实验所需的菌(毒)种的管理规定;废弃物处理符合 有关规定;31. 查看文件资料,看是否建立生 物安全工作制度和制订试验操作规程;2. 现场检查看执行制度和规程 是否规范;3. 查看文件资料,看是否制订 毒菌种管理规定;4. 现场检查看毒菌种保管是否 符合规范;5. 现场查看实验废物处理工作 流程是否规范;1. 无制度或操作规程扣1分;2. 执行不规范扣0。5分;3. 无菌种管理规定或实验操作 流程不规范扣1分;4. 菌(毒)种无专人保管扣0。5 分;5. 发现有废弃物处理不符合规 定的现象扣1分;