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1、三甲医院评审标准：临床检验 40分（三）临床检验40分项目评审 标准分值评审 办法评 分 细 则能开展临床血液学检验、临床细胞学检1。查看项目清单及备案表，看j1.开展基本常规项目数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、开展的检验项目数是否达到300项目每少于5%扣1分；临床微生物学检验、岀凝血疾病检验、项；2.特殊检验项目数每少于 10%体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、2.看开展特殊检验项目数是否扣0.5分；自身抗体检验、血小板功能检验及其其达到200卫生部公布的项目目录3。发现有超岀卫生部检验项目开展项目它特检项目：开展项目数超过500项（其6数；目录的项目或方法，每项扣 1中基本常
2、规项目须达到 300项）；三级3。看有无超越卫生部公布的检分；乙等开展项目超过 400项。每年新增检 验项目的比率应达到 1%以上；开展的项 目和检验方法不超岀卫生部公布的检验 项目目录的项目或方法验项目目录的项目或方法；人员配备合理，科主任或副主任其中有 11.查阅检验科排班表和人员资1。人员配备不符合要求扣0.5名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分；面积1300平方米设施和设备适应工作2.查阅医院科室主任任职文件需要；乙等：实验室面积1000平方米；和科主任（副主任）的职称证书，2.科主任或副主任之中无主任看科室主任或副主任之中是否技师扣0.5分；人员与设施2有
3、主任技师；3。现场查看房屋建筑资料和设备清单3.房屋面积每低于标准10%扣0.5 分；设施和设备与检验项目不匹配 发现一件扣1分；PCR HIV、放免等检测项目已取得规定1.查PCR HIV、放免等检测项目1. 1项无验收合格证扣3分；的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证；技术准入目上岗证；32.查工作人员的上岗证和相关2.从事相关检验的人员1人无项目的检验报告单，看从事相关 项目检验的人员是否持证上岗；上岗证人员扣2分；有专门的急诊检验室，并能提供24小时1.现场检查，看有否专门的急诊1.无专门的急诊检验室扣1分;急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做检验室，到一般项目w 30分
4、钟、其它项目w 2小2。能否提供24小时急诊检测服2。不能提供24小时急诊检测时一般检查项目：平诊w 2小时，特殊检务；扣2分；查:24 48小时内（细菌培养、染色体检3. 1份急诊检测报告超时扣1急诊服务查除外）；执行危急值报告制度；43。从在院急诊留观病历中抽查 检测结果报告单，看检测报告是分；1份其他项目的报告超时扣0。5 分；否及时；4.查检验科文件，看医院是否建4。无危急值报告制度扣1分；立危急值报告制度；5.查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范；5. 1例报告不规范扣0。5分；规章制度专业人员、实验室、仪器设备、标本、试剂、质量管理、报告发放等方面的管理制度健全；各种记
5、录完整；2查阅制度和相关记录，看制度和 记录是否健全；缺一项制度扣1分；1项制度或记录不规范扣0。5分；临床科室设置的实验室不得岀具临床1。查看现场，看临床科室设置1.发现临床科室设置的实验室检验报告.检验科成立质量管理小组，科的实验室是否出具临床检验扌报岀具临床检验报告扣 2分；主任是第一责任人；建立室内质量控制告；2.无质量管理小组扣2分；标准操作程序和室内、室间管理程序；2.查看检验科文件，看是否成立有分析和持续改进措施；室内质控结果质量管理小组；3.科主任没有履行第一责任人和检测精密度在质控范围内方可发岀检3。查看质量管理小组活动记录，扣1分；测报告；病房建立检验前质量保证体系，看科主
6、任是否履行质量管理第包括患者准备、标本采集、标本储存、一责任人的责任；4。质量管理小组无活动扣1分;标本运送、标本接收等程序；4。看质量管理小组是否开展活5。无室内质量控制标准操作程动；序或室内、室间管理程序扣15.查阅文件资料，看是否建立室分；质量保证8内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；6。室内质控1项不符合要求扣6.现场检查室内质控图和室内0。5 分；质控品数量、各专业室间质评成室内质控品数量不足扣 2分；室绩合格证书，看质量控制是否符间质评成绩1项不合格扣1分;合要求；7.无总结分析及纠正措施扣17。查阅室内、室间总结、分析分；纠正措施落实无成效扣 1记录本，看是否建立纠正措施
7、和分；落实情况；8。病房留取、送检标本注意事8.查看病房标本留取、送检注意项制定不规范扣2分；1名护理事项，并抽查3个病区各1名护 士,以提问方式了解护理人员对 标本留取要求的掌握情况；人员掌握不准确扣 0。5分；所有检测项目有标准操作程序；细菌培1.检查资料,看所有项目是否编1。操作程序缺一项扣0.5分；养阳性率30%、乙等医院细菌培养阳制标准操作程序；2. 1项阳性率或镜检率不符合性率25% ;尿干化学分析镜检率为2。现场查看细菌、尿液和血液要求扣1分；100%、尿沉渣分析仪复检率为 60%;血分析检测结果登记本，并统计、技术规范液分析镜检率符合要求；3分析其阳性率和镜检率，看各种 阳性率
8、和镜检率是否符合标准； 看需油镜复检（有特殊报警和白 血病患者）的标本已实行复检的 比例是多少；检验申请单、报告单书写规范，报告及1。从每个检验室各抽查 5份检1.发现1张报告单不规范扣时，有免责声明等其他需要说明的内容 ；验报告单和10份骨髓检验报告0.5 分；诊断性临床检验报告由执业医师签发；单进行评价看报告单书写内容检验报告2是否符合规范；2.从10份骨髓检验报告单，看诊2.发现1张非执业医师签发的断性临床检验报告是否由执业报告扣1分；医师签发；试剂耗材使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、 生产许可证及批准文件。（暂未批准的试 剂有质量证明文件）；定性或半定量试 剂应标明“临界值”的说明
9、，有相关的 质检程序；使用“批批检”试剂；21. 现场抽查5种试剂，并核查证 件，看所使用试剂和耗材是否符 合要求；2. 抽查暂未批准的试剂，看其中 是否有缺少质量证明文件的品种；3. 查看检测的原始记录；看有 无未标明“临界值”或质检程序 的试剂；4. 现场抽查5种”批批检”试剂， 看是否有”批批检”；1。发现1种试剂或耗材缺“三 证”扣1分；发现使用过期试 剂扣1分；2. 发现有无质量证明文件的试 剂每种扣2分；3。发现1种试剂未标明“临界 值”、质检程序、原始记录扣1 分；4. 1种试剂缺 “批批检”扣1 分；仪器校验所有仪器设备有校准计划（本实验室校 准、厂方校准、计量、检定单位校准等
10、） 和维护程序文件；国家规定强制性检定 的仪器按规定送检；21。查所有仪器设备校准文件和 维护记录，看是否有计划、有无 维护程序文件；2。是否按要求维护、有无校准记 录；3。查强制性检定的仪器合格证 书；1. 无计划或程序文件扣 2分；计划或程序执行不到位扣1分;2. 无校准记录一次扣1分；3. 发现一件未强检仪器扣1分;比对试验不同仪器或方法开展同一检测项目有比 对试验；比对结果相对偏差不超过 1/2PT 可接受范围；床旁检验项目每季有检查 和结果比对；31。查看比对试验原始数据记录本,看是否开展比对试验；2。看是否有原始记录；现场测试 不同仪器和方法的同一标本结果3。检查床旁检验原始记录和
11、比 对资料，看检查和比对是否按要 求进行；1。发现1种应开展比对试验的 检测项目而未进行比对试验或 无原始数据记录扣1分；2。发现1种比对试验不符合要 求扣0.5分；3。无床旁检查记录和比对资料 扣1分；生物安全制定并执行生物安全工作制度和试验操 作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；废弃物处理符合 有关规定；31. 查看文件资料，看是否建立生 物安全工作制度和制订试验操作规程；2. 现场检查看执行制度和规程 是否规范；3. 查看文件资料，看是否制订 毒菌种管理规定；4. 现场检查看毒菌种保管是否 符合规范；5. 现场查看实验废物处理工作 流程是否规范；1. 无制度或操作规程扣1分；2. 执行不规范扣0。5分；3. 无菌种管理规定或实验操作 流程不规范扣1分；4. 菌（毒）种无专人保管扣0。5 分；5. 发现有废弃物处理不符合规 定的现象扣1分；
