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1、公共场所卫生许可证申请书申请单位：申请日期:年 月 日东莞市卫生局制填写说明一、申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑色或蓝色钢笔填写，内容应 完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请，下列公共场所需办理公共 场所卫生许可证：（一）宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿场所；（二）桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心等沐浴场所；（三）理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店等美容美发场所；（四）影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）、咖啡馆、 酒吧、茶座等文化娱乐场所；（五、体育场（馆、游泳场（馆、健身室等体育场所；（六、展览馆
2、、博物馆、美术馆、图书馆等文化交流场所；（七、营业面积在 1 万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等购物场所；（八、候车（含地铁、室、候船室等公共交通等候场所。三、单位名称栏：应与工商行政管理等部门核准的一致。四、单位地址栏：按经营场所的详细地址填写。五、法定代表人（或负责人、栏，根据公共场所经营者的性质，在“法定代 表人（或负责人、”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法 定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。六、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。七、所附文字资料必须采用 A4 规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表
3、（或负责人、必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。项目类别新建许可证复核改建更正地址扩建许可证延续变更遗失补证单位名称单位地址法定代表人 （或负责人）单位电话从业人员数人已体检人数人单位性质国有个人独资有限责任公司集体外商独资股份有限公司合伙中外合资中外合作其它注册资金万元所属镇（区）总建筑面积平方米使用面积平方米联系人联系电话是否星级（或预备星级）酒店：是否 一星级（或预备一星级）口二星级（或预备二星级）三星级（或预备三星级）口四星级（或预备四星级）五星级（或预备五星级） A.住宿场所宾馆招待所酒店度假村旅店其他（）桑拿浴室洗浴中心 B.沐浴场所足浴温泉浴 SPA休闲中心其他（) C.
4、美容美发场所理发店美容店（不含医疗美容）美甲店其他（)影剧院歌舞厅音乐厅申请 D.文化娱乐场所录像厅卡拉OK游艺厅许可游艺室咖啡馆酒吧项目茶座其他（) E 体育场所体育场体育馆游泳场游泳馆健身室其他（）展览馆博物馆美术馆 F.文化父流场所图书馆其他（) G 购物场所商场超市书店其他（) H.公共交通等候场所候车（含地铁）室候船室其他（)已批准许可项目卫生许可证号发证日期有效期年月日至年月日申报材料（请在所提供材料前的内打“J”编号材料名称页数1企业名称预先核准通知书或营业执照复印件（）页2法定代表人或负责人身份证明复印件（）页3公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局 图（）页4公共场
5、所、集中空调通风系统卫生检测或者评价报告复 印件（）页5从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证 明，以及卫生管理人员卫生培训合格证明（）页6公共场所卫生管理制度（）页7建设项目竣工卫生验收认可书（）页8卫生行政部门依法要求提供的其它资料（）页9卫生许可证原件（）页10卫生许可证复印件（）页11变更申请（）页12更正地址申请（）页13当地居委会证明（）页14遗失补证申请（）页15登报原件（）页申请单位保证书本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法 律责任，并承担由此造成的一切后果。法
6、定代表人（或负责人）签名：（申请单位盖章）年 月 日备注：各场所名称楼名、楼层空调设备卫生设施：（有下列设施的请在内打“V” 1 专用清洗消毒间：消毒柜给排水设施清洗消毒过水“三联池” 2 专用消毒设施：非一次性拖鞋消毒设施修脚专用工具消毒设施理发、美容专用工具消毒设施技师手部清洗消毒设施桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置 游泳场所配备池水净化消毒设施，有消毒药品存放间 3 机械通风、排气设施：空调系统新风系统抽风系统排气扇 4 集中空调通风系统：空气净化消毒装置有应急关闭回风和新风的装置供风管系统清洗消毒用的可开闭窗 5 专用布草间：布草柜日用品柜布草车 6 自洗布草：给排水设施消毒池洗衣机干衣机 7 果盘、果汁制作间：预进间洗手设施消毒设施更衣设施非手动式的水龙头食品冷藏设施紫外线消毒灯 8 水冲式公共卫生间：洗手设施 机械排风装置 9 卫生防护设施：防蚊 防蝇防蟑螂防鼠 10废弃物存放设施密闭或带盖 11室内公共场所禁烟标志受理、审核、发证受理人受理日期年 月日卫生监督员意见：量化分级评分：卫生信誉度等级：签名：年月日审核许可项目：签名：年月日科室负责人意见：签名：年月日单位领导意见：签名：年月日发证情况经办人意见：签名：年月日打印日期：年月日证号：经办人签名：领证人签名：年月日
