《2015年大苗消化系统听课笔记》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年大苗消化系统听课笔记（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、消化系统（ 80 分）消化系统：口食管胃十二指肠空肠回肠盲肠结肠直肠（均为消化系统 疾病确诊 一般都是首选 “* 镜” + 活检 确诊。空腔脏器 ）胃食管反流病（1 分）胃食管反流病（GERD），又称反流性食管炎。胃有碳酸氢盐屏障，其主要成分是前列腺素 ，可以 保护胃壁 ；食管没有碳酸氢盐屏障，所以 容易受到胃酸的刺激，产生 烧心、反酸 。一、发病机制：1. 抗反流屏障出问题 ：一过性下食管括约肌松弛 （TLESR）是最主要 的发病机制；2. 食管清酸功能下降 ；3. 食管粘膜功能下降 ；4. 胃排空障碍 。二、临床表现：胸骨后灼烧感（胸痛） + 反酸 （一般在 餐后 1 小时出现）；还可出现
2、 声音嘶哑 （属于 食管外 症状）、 间歇性吞咽困难 。胸痛 = 胸骨后烧灼感 属于 食管内 症状。三、辅助检查：1. 确诊 胃食管反流病： 内镜检查 ；2. 判断胃食管反流病 有无胃酸反流 ： 24 小时食管 Ph 监测 。四、并发症：上消化道出血、食管狭窄、 Barrett 食管 。Barrett食管：食管下端原来是鳞状上皮 ，被食物、胃酸反复刺激后，一部分被柱状上皮所代替。属 食管腺癌的癌前病变，必须定期复查。五、治疗：首选 “抑酸神药”奥美拉唑（拉唑类，又叫PPI、洛赛克 ）。属质子泵抑制剂。抑酸作用最强、效果最好。每次 20mg，每日 2 次， 连续应用714 天 。食管癌（ 3 分
3、）一、病理1. 食管分 4 段：颈段 （距离门齿15cm以内）：自食管入口至胸骨柄 上沿； 最少发食管癌胸上段 （距离门齿1525cm）：自胸廓上口至气管分叉 平面；胸中段 （距离门齿2540cm）：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2 ；最好发食管癌胸下段 （距离门齿 40cm）（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2 。2. 中晚期 食管癌的分型：一厚（髓质型）、一窄（缩窄型）、一突出（蕈伞型）、一凹陷（溃疡型）髓质型： 最常见、恶性程度最高缩窄型（硬化型）： 最易发生梗阻蕈伞型： 愈后较好溃疡型： 最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻3. 组织学类型：鳞癌（占 90%）、 腺癌（约占
4、 10%，主要来源于Barrett食管）。4. 主要转移途径： 淋巴转移 。二、临床表现1. 早期 ：进食哽噎感 ； X 线表现： 局限性管壁僵硬 ；2. 中晚期 ：进行性吞咽困难 ； X 线表现： 充盈缺损、狭窄、梗阻 ；题目中出现“ 进行性吞咽困难 ”就确诊 中晚期食管癌 。3. 晚期 ：出现 持续胸痛、压迫症状 ；压迫或侵犯 一侧喉返神经 ：声音嘶哑 ；压迫或侵犯 两侧喉返神经：失音、窒息 ；压迫 喉上神经内支 ：引起 误咽、呛咳 ；压迫 喉上神经外支 ：引起 音调变低 ；压迫 上腔静脉 ：引起 头面部肿胀 ；压迫 颈交感神经 ：引起 Horner 综合征 （孔小球陷同垂无汗）。侵入 气
5、管、支气管 ：引起 吞咽水或食物时剧烈呛咳。三、实验室检查1. X 线钡餐： 早期 局限性管壁僵硬；中晚期 充盈缺损、狭窄、梗阻。2. 筛查： 食管拉网脱落细胞检查是食管癌 早期诊断 简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查 。3. 确诊（ 金标准 ）：食管镜（内镜）检查 ，取 活检。四、鉴别诊断：1. 贲门失驰缓症 ：食管吞钡造影呈 漏斗状或鸟嘴状 ；2. 食管静脉曲张 ： X 线钡餐可见 串珠状、蚯蚓状、虫蚀样 充盈缺损；3. 胃底静脉曲张 ： X 线钡餐可见 菊花样 充盈缺损；4. 食管平滑肌瘤 ：食管 X 线钡餐可出现 半月状压迹 。是 最常见 的食管 良性肿瘤 ；食管平滑肌瘤
6、禁忌行食管粘膜活检 ，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。五、治疗：1. 首选手术。2. 手术适应症： 颈段 癌长度 3cm、胸上段 癌长度 4cm、胸下段 癌长度 5cm 者切除的机会比较大；手术切除的长度应 在距癌瘤上下各 58cm以上；3. 手术方式的选择：胸中段以上 （距离门齿 40cm以内 ）食管癌采用 颈部吻合术 ；胸下段 （距离门齿 40cm以上）食管癌采用 主动脉弓上吻合术 ；术后 最常见的 并发症 是： 吻合口瘘或狭窄 。4. 对 70 岁以上、身体不能耐受手术者，首选 放疗 。5. 放疗时，当 白细胞小于 3109，血小板小于 80 109，应 停止放疗 。6. 如果出现 严重进
7、食困难 ，首选 胃造瘘 。胃、十二指肠的解剖（一）胃的解剖与生理1. 胃的解剖：胃分为贲门、胃底部、胃体部、幽门（胃窦）部三个区域。胃炎、胃癌、胃溃疡均好发于： 胃小弯侧的胃窦处。胃和十二指肠 的分界的解剖标志是：幽门前静脉 。2. 胃壁从内向外分为 粘膜层、粘膜下层、肌层 和浆膜层 。3. 胃周围淋巴（共3 站 16 组，分为4 群）依据主要引流方向分为4 群：歌诀： 小沈阳很肤浅、小侠女很友善、罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海。胃小弯上部 淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部 淋巴液引流到幽门上 淋巴结群；胃大弯右侧 淋巴液引流到幽门下 淋巴结群；胃大弯上部 淋巴液引流到胰脾淋巴结群。（
8、注意：肿瘤转移也是如此）4. 胃体 含有 壁细胞、主细胞 。壁细胞 分泌盐酸 和内因子 （合成 VB12）；当切除胃体后就会造成胃酸分泌减少和巨幼贫 ；胃酸分泌减少又反馈性引起促胃泌素分泌增多。主细胞 分泌胃蛋白酶原 。5. 胃窦部 含有 G细胞，分泌 胃泌素 。（二）十二指肠的解剖十二指肠悬韧带（ treitz ）是空肠起始部的标志，长25cm。急性胃炎急性胃炎又称为糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变。一、病因和发病机制1. 病因：使用了非甾体抗炎药物 （ NASID）：是 最主要 原因，如阿司匹林、芬必得、吲哚美辛（消炎痛）等；感染 ；应激 ：最特异原因 ；2. 发病机制：非甾体类抗炎
9、药，如 阿司匹林、芬必得、吲哚美辛等，其机制是抑制了前列腺素（粘膜的抗损伤作用。应激 （最特异原因 ）：Curing 溃疡：“ r ”像火苗，所以是烧伤引起的；Cushing 溃疡 ：“醒”，只有睡着的人才要醒过来，所以是脑肿瘤、脑外伤引起的。急性胃炎和HP（幽门螺杆菌）没有关系 。二、临床表现主要表现为 呕血或黑便。急性胃炎 绝对不会 出现黄疸；应激引起的溃疡多发于胃体、胃底部；药物引起的溃疡多发于胃窦部。三、诊断确诊：急诊胃镜检查 ，一般应在 出血后 2448 小时内进行；腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。四、治疗：首选奥咪拉唑（ PPI）。PG）的合成 ，降低了胃慢性胃炎（ 4 分）一、
10、病因和发病机制慢性胃炎分类：浅表性、萎缩性、特异性胃炎（不考）。1. 浅表性胃炎 ：胃粘膜 红白相间，以红为主 ，呈 花瓣状 ；2. 萎缩性胃炎 ：胃粘膜 红白相间，以白为主，呈 颗粒状 ，粘膜薄而透见粘膜下血管。3. 慢性胃炎可发生 不典型增生 ，属于 癌前病变 。胃小弯处上皮 好发 不典型增生 ；需要定期复查 。只要一提 中度以上不典型增生 ，即为 癌前病变 。最终发展为癌。4. 慢性萎缩性胃炎 好发部位 ：小弯胃窦部 。5. 慢性萎缩性胃炎分类：A 型胃炎（自身免疫性胃炎）少见；B 型胃炎（多灶萎缩性胃炎）多见。临床所说的慢性胃炎都是指爱看自己的身体：B型胃炎 。爱(A 型胃炎 ) 看（
11、缺乏 壁细胞抗体、内因子抗体，从而导致 胃酸减少、贫血。胃酸减少又反馈性引起促胃泌素增多 ）自己（发病机制和自身免疫 有关） 的身体 （好发于 胃体部 ，其次是 胃底部 ）；*出现 壁细胞抗体 是临床诊断A 型胃炎 最常见的 指标 。别多问为什么：别（ B 型胃炎） 多（好发于 胃窦部 ）问为（萎缩性胃炎）什么 （发病机制与幽门螺杆菌感染有关）。*B 型胃炎 胃酸正常、促胃泌素正常、不会出现贫血。6. 幽门螺杆菌感染 是三大疾病的主要病因： 慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌 。幽门螺杆菌释放 尿素酶 ，产生 碱性的 NH3和空泡毒素 。从而导致慢性胃炎的发生。7. 慢性胃炎 炎症静息时 主要是 淋巴
12、细胞 和浆细胞 ；记忆： 邻（淋巴细胞）家（浆细胞）的小妹真文静（静息时）。8. 慢性胃炎 炎症活动时 见中性粒细胞 增多。二、临床表现慢性胃炎症状轻或者无症状，可表现为 上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状 。自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和贫血。三、辅助检查1. 确诊 （金标准）： 胃镜 及活组织检查 。浅表性胃炎 ：胃粘膜 红白相间，以红为主，呈 花瓣状。萎缩性胃窦炎：胃粘膜 红白相间，以白为主，呈颗粒状 。外观 粘膜薄而透见粘膜下血管。2. 幽门螺杆菌检测（银标准）：侵入性 检查方法 首选：快速尿素酶试验。非侵入性 检查方法 首选 ： C13、 C14 呼吸试验 ；C13
13、、 C14 呼吸试验也是 门诊复查 的首选 方法。四、治疗： 根除幽门螺杆菌：常用的方法是三联疗法 ： PPI 或铋剂（二选一）阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑（三选二）；一般疗程是12 周（ 714 天）；我国一般是10 天 。因为我国以熟食为主，外国以生食为主。功能性消化不良1. 定义： 没有器质性病变、没有溃疡 的消化不良。2. 典型临床表现：上腹疼痛、上腹灼烧、餐后饱胀时间 超过六个月 。症状在上腹，持续六个月以上；3. 检查一切正常 ；4. 精神因素 可使病情 加重 ；5. 诊断该病靠排除 ；6. 对症治疗 。消化性溃疡（57 分）考题中只要是N 年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。一、病因和发病机制1.
