普外手术室专科护理常规

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1、第一章：普通外科手术护理常规第一节：胃、肠手术一、 胃大部切除术应用解剖1. 胃大部位于左季肋区，它的形态随个体的年龄、性别和体型而异，可呈钩型、三角型或靴型。2. 胃分为胃底、胃体和幽门3部分。与食管相连的部分贲门，贲门左上方膨出部分为胃底，在胃小弯作为分界标志的角切际的右方为幽门部。3. 胃的左下部前面为腹前壁，右上前面为肝左叶覆盖，左前面为膈肌覆盖。胃后面与胰腺、左肾和横结肠系膜等比邻。4. 胃底分为4层，由里到外为：黏膜层，黏膜下层，肌层，浆膜层。5. 胃的血液供应极为丰富，主要来源于腹腔动脉干。沿大、小弯各有1条血管弓。6. 胃的神经来自交感神经及副交感神经系统。【手术适应症】1.

2、胃、十二指肠溃疡。2. 胃多发性息肉，胃黏膜脱垂并大出血、胃结核。3. 远端胃癌。【麻醉方式、手术体位于切口】1. 连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。2. 患者取平卧位。行上腹正中或右侧旁正中切口。器械、辅料于物品准备1.器械 胃肠手术器械。2.敷料 剖腹包，剖腹盆3.物品 一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线），标本盆。【手术步骤及配合要点】1.探查 开腹之后首先探查肝、胆、胰等脏器有无病变，然后探查胃及十二指肠情况。2.游离 随后先游离胃大弯，后小弯侧，小出血点电凝止血，大出血点1号丝线缝扎止血。3.游离切断十二指肠 将胃牵向左上方，分离十二指肠壶腹部长约2cm，防止

3、损伤胃十二指肠动。用一把敷料钳夹近端、十二指肠钳夹远端，夹住十二指肠，并在两钳之间切断，碘伏沙球消毒残端。近端干纱球包裹，远端4号丝线连续缝合关闭。4.切胃 在预定切除部分的胃大弯侧夹一小胃钳，紧靠该钳右侧夹一把大胃钳，两钳之间切断胃。小弯侧用7号丝线连续缝合关闭，再用1号丝线间断加强浆肌层。5.胃肠道重建 胃空肠端侧吻合2-0可吸收缝合线连续缝合。空肠侧侧吻合3-0可吸收缝合线连续缝合。6.冲洗、关腹 冲洗腹腔，检查出血情况及吻合口，逐层关闭腹腔。【手术室护理要点】1. 切开胃壁前应准备好吸引器，以免胃内容物流入腹腔，造成污染。2. 在做恶性肿瘤手术过程中，注意无瘤操作。二、 小肠部分切除术

4、【应用解剖】1. 小肠是食物消化和吸收的主要场所，上起幽门，下接盲肠，成人小肠的全长为5-7m2. 小肠分为十二指肠、空肠与回肠3部分。【手术适应症】1. 小肠的广泛性损伤或多数穿孔不宜修补。2. 绞窄性小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞，已发生肠坏死。3. 小肠局部炎性改变，局限性肠炎，肠结核，小肠溃疡穿孔。4. 小肠及其系膜上的良性及恶性肿瘤。5. 各种胸部、腹部或泌尿外科手术需要利用小肠作为移植或转流手术者。【麻醉方式、手术体位与切口】 连续硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位。行左侧或侧旁正中切口或腹直肌切口。【器械、敷料与物品准备】1.器械 胃肠器械。2.敷料 剖腹包，剖腹盆。3.物品

5、一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线），标本盆。【手术步骤及配合要点】1. 开腹探查。2. 将要切除的肠管提出腹腔外，周围以盐水纱布垫隔开，在预定切除范围v形切开肠系膜。3. 分离肠系膜血管，分别钳夹，用4号或7号丝线结扎血管，最后切断小肠系膜。4. 在小肠预定切断处，分别以1把敷料钳和1把肠钳（健侧肠管）夹闭两端肠管。断端用碘伏纱球消毒。5. 根据手术需要及手术医生的习惯，采用各种方式进行小肠对端吻合。6. 冲洗腹腔，检查出血及吻合口情况。【手术护理重点】1. 分离肠系膜血管时，及时调整灯光，保持手术野视线清晰，保证肠系膜循环良好。2. 保证输血、输液通道通畅，随时观察

6、患者血压变化，调整输液、输血速度。三、 直肠癌根治术【应用解剖】1. 直肠位于小骨盆腔的后部，骶骨的前方。其上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿第4-5骶椎和尾骨前面下行，穿过盆隔移行于肛管，全长10-14cm.2. 在盆腔腹膜后反折的上方，直肠壁由浆膜层、肌层、黏膜下层及黏膜层构成。【手术适应症】1. 手术分为两种类型，即经腹、会阴直肠癌根治术和直肠前切除低位吻合术。2. 位于齿状线以上7-8cm的直肠癌，适用于Miles术。3. 直肠与乙状结肠交界处癌，癌肿下缘离齿状线12cm以上，适用于Dixon手术。【麻醉方式、手术体位与切口】 蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合麻醉或全身麻醉。手术体位采

7、用头底脚高膀胱截石位。Miles术采用左下腹旁正中切口、会阴切口；Dixon术采用左下腹旁正中切口。【器械、敷料物品准备】1.器械 直肠膀胱器械，会阴器械。2.敷料 剖腹包、剖腹盆吗、手术盘3.物品 一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、可吸收缝合线、引流管）体位垫，腿架，标本盆。【手术步骤及配合要点】1. Miles术（1） 开腹常规探查腹腔及盆腔，湿吸水巾包裹小肠，充分显露盆腔。游离乙状结肠，提起乙状结肠，切开其左侧腹膜。将乙状结肠膜从后腹壁游离，防止损伤输尿管。（2） 分离直肠后侧和前侧，周围血管分别用大弯钳夹、7号丝线结扎止血。进一步游离直肠的两侧，切断侧韧带，大弯钳夹切断，7

8、号丝线缝扎。两侧韧带切断后，直肠在盆腔部分游离结束，再转向结肠造口。（3） 会阴部手术可由另一手术组同时进行，重新消毒会阴部，7号丝线荷包缝合闭锁肛门。（4） 环绕肛门行梭形切口。在尾骨前切断尾骨直肠韧带，7号丝线缝扎。分离两侧肛提肌，向前牵拉肛管，横行切开骶前筋膜，将已经游离切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，再分离直肠前方，防止尿道的损伤。（5） 直肠切除后，冲洗腹腔，使冲洗液从会阴流出，然后彻底止血，电凝止血或4号丝线缝扎止血。会阴切口放置引流管。（6） 上、下两组医生同时关闭两个切口。2. Dixon术（1） 腹腔内手术前面步骤同Miles术，分离完直肠两侧副韧带后，分别用大直角钳和心耳钳

9、（健侧肠管）夹闭直肠，切断，乙状结肠分别用肠钳（健侧肠管）和敷料钳夹闭，切断，碘伏纱球消毒。（2） 会阴组医生使用吻合器将结肠与残留直肠端端吻合。（3） 冲洗腹腔及盆腔，检查出血及吻合口，放置腹腔引流，先关闭腹膜，在逐层关闭腹腔。【手术护理要点】1. 由于手术体位特殊，既要保证手术顺利完成，又要防止由于体位放置不当引起神经、血管损伤。2. 使用电刀负极板时一定要按操作规程，防止灼伤。3. 手术分为两个组，两个无菌器械台在清点器械时一定要分清，防止发生混淆，造成器械或纱布遗留腹腔。第二节：胆道手术一、 胆囊切除术【应用解剖】1. 胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，胆囊可分为底、体、颈3部分。胆囊底的体表

10、投影点是在右侧锁骨中线与第9肋软骨的交点处，形态如梨。2. 胆囊和胆囊管前邻腹壁，下方与横结肠和十二指肠上部、幽门相邻。【手术适应症】1. 急性或慢性胆囊炎2. 胆囊结石、息肉3. 胆囊肿瘤4. 胆囊外伤、穿孔。【麻醉方式、手术体位与切口】连续硬脊膜外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫。体型瘦长的患者，多用右上腹直肌切口；体型肥胖的患者，肋角较宽，胆囊位置较高者，多用于右肋缘下切口。【器械、敷料物品准备】1.器械 剖腹器械。2.敷料 大剖腹包，剖腹盆。3.物品 一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管），体位垫，标本盆。【手术步骤及配合要点】1. 开腹后，顺序探查肝

11、脏及胆道，盐水纱布将腹腔内脏器隔开，充分显露胆囊三角区。2. 分别分离胆囊管结扎胆囊动脉。切断胆囊动脉后，在胆囊底部离肝脏边缘1-2cm处切开胆囊浆膜层，将出血点逐一结扎或电凝止血。胆囊游离后在离胆总管1.3-1.5cm处4号线结扎胆囊管，切断后近端再以4号丝线贯穿结扎1次。3. 若胆囊管周围黏连甚多，先处理胆囊动脉用困难时，较安全的切除方法是先从胆囊底部开始，将胆囊从肝脏分离，确认胆囊动脉进入胆囊壁无误后，才将其靠近胆囊壁结扎切断。4. 4号丝线缝合胆囊床。冲洗腹腔，检查有无出血。逐层关闭腹腔。【手术护理要点】1. 胆囊手术部位较深，应随时调整光源，以利于手术的进行。2. 在手术中牵引胆囊过

12、程中，易引起胆心反射，及时配合麻醉医生，注意观察患者病情变化。二、 胆总管探查T管引流术【应用解剖】1. 肝总管和胆囊管汇合后形成胆总管。胆总管位于肝十二指肠韧带内，门静脉的前方，肝动脉的右侧；下行经十二指肠后方，胰头部后面的沟内；斜行进入十二指肠，开口于十二指肠第二段后，内侧的十二指肠乳头。.2. 胆总管分为十二指肠上部、十二指肠部、胰部和壶腹部4段。【手术适应症】1. 手术中发现胆总管内有结石2. 胆道蛔虫3. 各种原因引起的阻塞性黄疽4. 胆道感染5. 胆囊内有细小结石，胆囊管扩张，有下降至胆总管的可能。6. 肝内胆管结石。7. 慢性复发性胰腺炎。【麻醉方式、手术体位与切口】 连续硬脊膜

13、外隙阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位，右侧腰背下垫一小橡皮方垫（30cm*20cm*15cm）。行右肋下缘斜切口。【器械、敷料与物品准备】1.器械 剖腹器械，胆道探查器械。2.敷料 大剖腹包，剖腹盆。3.物品 一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、T形引流管），体位垫，标本盆。【手术步骤及配合要点】1. 在胆囊没有切除的情况下先行胆囊切除术。2. 显露胆总管，以4号丝线在胆总管前壁缝2针牵引线。经穿刺证实为胆总管后，尖刀11号切开胆管壁。3. 胆总管切开后以取石钳向上、下方向取出结石，再用一橡皮导管盐水反复冲洗胆道，将结石碎块冲出。4. 结石取出后探查胆管的通畅性。5. 胆总管探查完毕

14、后，常规放置T形引流管，按照胆总管的粗细选择型号。一般以3-0可吸收缝合线或1号丝线间断缝合胆管壁。缝毕从T形管注入盐水观察缝合处有无漏水，必要时在增补1-2针。6. 冲洗肝下区手术野，检查有无出血点，戳口放置腹腔引流。逐层关闭腹腔。【手术护理重点】1. 胆总管内的胆汁收集培养管内，及时送检。2. 胆总管放置T形引流管，注意妥善固定，防止受压扭曲，避免滑脱。第三节：甲状腺手术一、 甲状腺大部分切除术【应用解剖】1.组成及位置 甲状腺由左、右两个侧叶及连接两叶的峡部组成。甲状腺的位置从第5颈椎至第1胸椎水平间。2.毗邻关系 甲状腺毗邻组织较多，覆盖在甲状腺浅面的有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨

15、肌。甲状腺的内侧面与后方有气管、食管、喉返神经、喉上神经外支、甲状旁腺相邻。3.血供 甲状腺的血液供应很丰富。每侧有2条动脉和3条静脉。【手术适应症】1. 单纯性甲状腺肿引起临床症状者。2. 青春期后单纯甲状腺性明显增多。3. 结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。4. 甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。5. 较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。【麻醉方式、手术体位与切口】 颈从神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧，头后仰，肩下垫一长方枕，头高脚低。于颈静脉切际2横指处沿皮纹作弧形切口。【器械、敷料与物品准备】1.器械 甲状腺器械包，普通外科器械包2.敷料 剖腹包，剖腹盆。3.物品 一次性无菌手术用品（手套、手术贴膜、吸引器管、引流管），体位垫，标本盆。【手术步骤及配合要点】1. 切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，颈深筋膜浅层；牵起切口上、下缘分离皮瓣充分显露颈深筋膜外层。2. 沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，1