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1、 严重药物过敏反应的识别和急诊处理衡阳市第一人民医院 421002魏红江 蒋建春在每一个医务人员的从医生涯中，都处理过药物的过敏反应。或轻或重，或幸运或不幸。幸运的是药物过敏反应来势凶猛，但因我们及早识别和正确处理，病人迅速转危为安。不幸的是,严重药物过敏反应也会导致一个个鲜活生命的终结。所以能正确识别和处理严重药物过敏反应是每一个医务人员必须要掌握的。一、概念 严重过敏性反应（anaphylasix）是速发型变态反应最严重的形式。发生发展非常迅速，常常是戏剧性（或悲剧性）和不可预知的。一旦发生会累及多系统,包括皮肤、气道、血管系统和胃肠道。病人可因气道阻塞或不可逆性循环衰竭而突然死亡。（ 7
2、0%死于呼吸道并发症， 24%死于循环衰竭。）二、易发因素药物过敏反应常由药物的降解产物或杂质引起，通常与用药剂量无关，仅见于少数特异体质病人。特异体质病人即使是使用常规剂量或者极小剂量时同样会发生过敏反应。所以药物不良反应的发生与机体因素及药物因素有关。1.机体方面因素特异体质患者发生过敏性休克的倾向性较大，他们的免疫力普遍比较低下，在过敏性环境下机体内会产生大量氧自由基，释放出过敏介质，这些过敏介质可引起平滑肌收缩，毛细血管扩张和通透性增强，粘液分泌，血压降低及组织损伤，从而引发过敏反应的发生。另外年老体弱患者以及有肝肾疾病的患者，对药物的耐受性差，也容易出现药物的不良反应。 2.药物方面
3、因素常见药物1）抗生素类如青霉素制剂、头孢菌素、链霉素、庆大霉素、四环素、磺胺类药如复方新诺明等；其中由于青霉素和头孢菌素具有强免疫原性，并广泛使用，所以它们是最常见的致敏药物。2）解热止痛药如阿司匹林、非那西汀等；3）抗毒素与血清制剂如破伤风抗毒素、异体的血清、人血抗栓酶清白蛋白、及各种疫苗等4）酶类和激素 促皮质激素、雌激素、胰岛素、链激酶、等。5）造影剂 含碘的造影剂6）中草药 中草药的成分本身就比较复杂，包括多种化学成分和辅料，有些中药还含有鞣酸、蛋白质、皂苷、生物碱等，这些均可使机体致敏。另外，溶媒的选择和药物的配伍不当，也可以引起药物的不良反应，导致过敏性休克。中草药针剂应与葡萄糖
4、注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐水混配。原因为中草药针剂与生理盐水配伍后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。三、病理生理机体第一次接触抗原（药物）后产生了特异性IgE抗体，抗体残基结合于嗜碱细胞和肥大细胞，机体处于致敏状态。当机体再次接触抗原时，刺激性抗原与特异性抗体IgE结合（这些抗体积聚在嗜碱细胞和肥大细胞内）。这些细胞立即释放一系列介质,包括:组胺、白介素、前列腺素、血栓素和缓激肽。释放到局部和全身,增加粘液分泌、毛细血管渗透性,导致渗出增加,降低血管平滑肌(血管扩张)和支气管平滑肌的张力。四、临床判定一）病史采集既往有类似发作史起病前数小时内曾接触致敏药
5、物意识障碍的病人，必须询问家属或陪同人员病人有无致敏药物的接触史。二）临床症状 1、先兆症状起始症状包括皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒，多发于手、足和腹股沟。泛发性皮肤瘙痒，红斑，风团。患者可会抑郁感、“大祸临头”感，出现痉挛性腹痛、虚弱感或“头重脚轻”感。 2、临床表现可累及皮肤（荨麻疹和血管性水肿）、结膜（结膜充血）；呼吸系统；心血管系统；消化系统；神经系统。 荨麻疹和血管性水肿是最常见的临床症状 。主要表现为皮肤红斑、风团、瘙痒。呼吸道症状是次常见的表现。症状从鼻、眼、上颚痒、打喷嚏，到轻度气道梗阻以及喉头水肿，更严重的情况导致窒息。病人早期喉头水肿可表现出声音嘶哑、发声困难或喉部异物感。累及咽
6、部、会厌或周围组织可表现为喘鸣、窒息、呼吸困难。当累及下呼吸道时，出现下呼吸道梗阻和支气管痉挛时，病人可主诉胸部发紧感、喘鸣、严重的呼吸困难、紫绀。 心血管系统 病人表现心悸，大汗，焦虑不安，黑蒙。脉细速，低血压（收缩压90mmHg），循环衰竭休克.消化系统 包括恶心、呕吐、腹痛、剧烈腹泻，可能伴有血便。神经系统 有时严重过敏反应甚至可原发表现为意识丧失。由于大脑低灌注或介质释放的直接毒性反应,患者可出现头晕、晕厥、癫痫、意识模糊、意识丧失，数分钟内可死亡。 五、诊断有过敏药物接触史当记录到2个或以上体内系统(皮肤,呼吸道, 心血管,神经或胃肠道)的反应时,应考虑为过敏性反应。【1】暴露和反应
7、之间的间隔越短,反应越严重。 六、急诊处理过敏反应的处理包括早期识别、预测恶化,积极的气道、供氧、通气和循环支持。及早识别，迅速正确的处理是抢救的关键。1、紧急处理-常规处理 最关键是立即停用过敏药物，并且注意更换输液皮管（因为残留输液皮管的液体有十多毫升，在严重药物过敏反应中，足以致命）。同时高流量给氧，进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测，并建立静脉通道（大静脉），双管输液，接单纯葡萄糖液或生理盐水。充分扩容，补充血容量，抗休克治疗。注意开放气道保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，必要时面罩辅助通气，气管插管。值得注意的是严重过敏反应时，由于上呼吸道或面部水肿气管插管可能难于成功，而肾上腺素可
8、能迅速逆转气道损害，可适当推迟气管插管时机，可用无创通气方法作为过度。【2】当必须开放气道，而经口气管插管操作失败时，可用手术方法畅通气道，如环甲膜穿刺或气管切开。2、紧急处理 -肾上腺素是抢救急性过敏反应的一线药物。在严重药物过敏反应中出现休克、气道阻塞、血管性水肿、心跳呼吸暂停时应用。除极端危重状态静脉给药外，2010年心肺复苏与心血管急救指南推荐肌肉注射作为标准使用。【1】作用机制： 肾上腺素是-H 1-H 激动。作用于心血管系统增快心率、升高血压。抢救过敏反应最重要是肾上腺素能兴奋2-H ，作用于支气管平滑肌，从而发挥强大气管、支气管舒张作用，并能抑制肥大细胞释放过敏性物质，如组胺等。
9、还可使支气管黏膜血管收缩，毛细血管通透性下降，有利于消除支气管黏膜水肿。而且肾上腺素与糖皮质激素抗组胺药有协同作用。药物的应用的时机和剂量： A 小剂量肌肉注射肾上腺素: 2005年心肺复苏指南建议：如病人出现低血压、气道肿胀、呼吸困难，应优先考虑肌肉注射小剂量肾上腺素0.30.5mg .症状无改善，可每5-10分钟重复。这时采取肌注肾上腺素，不必行皮下注射。因为肌注吸收快而完全,不易储留，能达到疗效。而皮下注射因局部血管收缩吸收较慢，约615分钟后起效。这时推荐小剂量肾上腺素。因为大剂量使用患者血压回升后常出现严重的不良反应，如:心悸、烦燥、焦虑、恐惧、震颤、皮肤苍白、濒死感。还会出现心绞痛
10、、心律失常，甚至导致窒颤发生。剂量过大可引起血压骤升骤降，对脑血氧供应极其不利，甚至可诱发脑出血危险。尤其对于已有高血压病、脑动脉硬化、缺血性心脏病、甲亢、糖尿病以及老年病人发生过敏性休克时更应慎用。B 静脉滴注肾上腺素： 如果过敏反应严重, 患者有严重呼吸困难或呼吸微弱，很快出现威胁生命的临床表现,应连续静脉滴注肾上腺素。以肾上腺素 1-2mg加入100ml液体中，开始以1ug /分钟的速度静脉滴注。以后适度调整滴速，维持收缩压100mmHg或平均动脉压80mmHg.C 静脉推住肾上腺素： 如果患者发生心脏骤停，立即肾上腺素 1mg 静推，并即刻行心肺脑复苏。特别强调即使出现呼吸心跳停止，也
11、不要轻易放弃抢救。大于1小时持续正确CPCR也可能创造奇迹。 3、紧急处理 -抗阻胺药物H1-受体阻断是抢救急性过敏反应的一线药物。在严重药物过敏反应中H1受体阻断常规使用，疗效肯定。需要迅速起效时，静脉给药效果更好【3】。常用苯海拉明 20mg肌注或静脉推注。或异丙嗪 2550mg肌注或紧急情况下加入生理盐水10ml缓慢推注。用药过程中应避免推注速度过快及液体外渗。另外应注意一次剂量不宜过大，避免对中枢神经系统（呼吸）抑制。H2受体阻断为治疗过敏反应的二线用药。临床上在荨麻疹时常常使用，但缺乏很有效的证据。不常规使用。4、紧急处理 -糖皮质激素严重过敏反应时应使用糖皮质激素，但肾上腺素和H1
12、抗组胺药的使用药优先。糖皮质激素起效时间较慢，需46小时，有助于防止迟发过敏反应的发生和改善复发性过敏反应。主张短期冲击治疗。【3】常常选用甲强的松龙40mg（或地塞米松10mg或氢化考的松300mg）加入生理盐水100ml静脉滴注，每小时一次。七、急救后期处理大多数病人急救成功后应在急诊科留观小时，治愈后出院。未能完全恢复或出现并发症应住院治疗。特别持续的低血压可考虑收住治疗。总 结 抢救严重药物过敏成功关键在于早识别，即停药，正确处理。医务人员牢记应优先使用肾上腺素和H1抗组胺药，同时使用糖皮质激素，出现休克液体复苏要足量。只有这样才会减少悲剧的发生。参考文献【1】2010年心肺复苏与心血管急救指南解读【2】郎明键等.输注白蛋白致急性喉头水肿一例。中华急诊医学杂志，2008，17(2)：259.【3】徐腾达 ，于学忠.现代急症诊断治疗学M北京：中国协和医科大学出版社，2007：1804
