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1、街道名称：_ 表 号：西计生701-1表社区名称：_ 制表机关：西城区人口和计划生育委员会调 查 员：_ 批准机关：西城区统计局 批准文号：西统函20107号有效期至：2011年5月31日止 西城区人口和计划生育服务需求调查（北京市户籍人口调查问卷）您好：我是西城区人口计生委的干部，为了更好的为您和您的家人提供相关服务，想向您了解一些情况。我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合！西城区人口和计划生育委员会填写说明：请在选项的标号上打勾一、 我们想了解一下您的基本信息101 您的姓名？ _102您的出生年月？_（填写格式如：19780501）103 您的受教育程度是？1、小学及以下
2、2、初中 3、高中（含中专、技校） 4、大专 5、本科及以上104 您目前的婚姻状况是？1、初婚 2、再婚 3、复婚 4、离婚 5、丧偶 105 您现在的居住地在哪？（调查员判断人户状况）1、与户籍地一致 2、与户籍地不一致（_区_街道）106 您现在的避孕状态是？1、男性绝育 8、外用药2、女性绝育 9、安全期3、宫内节育器（上环） 10、体外射精4、皮下埋植 11、现孕5、避孕针剂 12、哺乳期三个月6、口服药 13、待孕7、避孕套 14、无二、我们想了解一下您接受宣传服务情况201您是否接受过以下形式的预防出生缺陷知识宣传吗？（可多选）1、 参加健康讲座（“社区健康生育快乐园”）2、 接
3、收优生优育知识的宣传页、宣传光盘3、 社区计生工作者入户走访4、 参加计生部门开展的其他宣传活动5、 以上四项都没有202 您是否知道优生优育要从孕前做起?1、是 2、否203 您听说过出生缺陷（或出生畸形）吗？ 1、没听说过 2、听说过，了解一些204 您是否听说过叶酸（斯利安）这种药物？1、听说过 2、没有听说过205 您认为小剂量的叶酸有什么作用？1、可以避孕 2、可以预防胎儿神经管畸形 3、可以治疗月经不调4、可以治疗妇女妊娠呕吐206 您是否生育过孩子？1、生育过 2、没有生育过207 您和您的孩子是否接受过西城区人口计生委提供的0-3对婴幼儿早期教育的宣传服务？（0-3岁丛书、测评
4、卡等）1、接受过 2、没有接受过 三、下面我们想了解一下您接受计划生育服务情况301 您或您的配偶是否接受过计生部门关于生殖健康知识的宣传或计划生育技术指导？1、是 2、否302 您听说过避孕节育知情选择吗？ 1、听说过，知道内容 2、听说过，但不知道内容 3、没听说过303 您所居住的社区/居委会是否有免费的避孕药具（避孕药、避孕套）提供？1、有 2、没有 3、不清楚304 近几年您是否做过计划生育/生殖健康检查？（如新婚检查、单位组织的检查） 1、是 2否四、下面我们想问您一些有关避孕方面的情况401 您是否知道 “紧急避孕”？1、知道 2、不知道402 您是否了解下列避孕方法（请逐一选择
5、，不要空项）（1）避孕套 1、是 2、否（2）宫内节育器（上环） 1、是 2、否（3）口服避孕药 1、是 2、否（4）皮下埋植避孕剂 1、是 2、否（5）哺乳闭经 1、是 2、否（6）绝育术 1、是 2、否（7）体外排精 1、是 2、否（8）安全期法 1、是 2、否 403 您知道月经规律的妇女在月经周期的什么时候最容易怀孕吗1、月经期间 2、月经前/后几天 3、月经前14天左右 4、不知道 404您知道艾滋病病毒可能通过下面哪些途径传播吗? （请逐一选择，不要空项）（1）输血 1、可能 2 不可能 （2）共用注射器 1、可能 2 不可能（3）拥抱、握手 1、可能 2 不可能（4）接吻 1、可
6、能 2 不可能（5）与多个性伙伴发生性行为 1、可能 2 不可能（6）母婴传播 1、可能 2 不可能（7）与病毒携带者共同就餐 1、可能 2 不可能五、最后，我们还想了解一些您的需求信息501 以下哪些信息或知识是您很想了解的？（可多选）1、计划生育的政策法规 2、新婚期保健 3、性健康和艾滋病知识 4、孕产期保健 5、出生缺陷预防 6、儿童早期教育 7、科学育儿知识 8、孩子的青春期教育 9、避孕节育知识 10、更年期保健知识 11、不需要 12其他_502 您希望政府为您提供哪些生殖健康和计划生育服务？（可多选）1、免费婚前健康检查 2、定期生殖健康检查3、政策法规宣传和咨询 4、免费发放
7、避孕药具5、孕前保健（预防出生缺陷）指导 6、免费避孕节育技术服务7、免费科学育儿指导8、其他_503 您是否愿意接受西城区人口计生委提供的免费婚前/孕前检查？（206回答没有生育过的需要回答此题）1、愿意 2、不愿意504 您对西城区的人口计生工作满意度如何？1、非常满意 2、满意 3、不满意505 您对我们的工作还有什么意见和建议？调查到此结束，谢谢您的合作！填报说明：1、统计范围：西城区已婚育龄妇女计划生育方面情况、接受计划生育宣传情况及建议。2、报送单位：抽取的西城区户籍已婚育龄妇女。3、报送时间及方式：纸介质入户即时直接填报或即时电话调查。of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning signs, isolating network protection facilities1
