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1、呼吸机常用参数通气模式设置一 . 机械通气的基本模式(一)分类1. “定容”型通气和“定压”型通气 定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。常见的定容通气模式有容量控制通气、 容量辅助 -控制通气、 间歇指令通气( IMV) 和同 步间歇指令通气 (SIMV) 等，也可将它们统称为容量预设型通气( volume preset ventilation, VPV) OVPV 能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量； VPV 的吸气流速波形为恒流波形， 即方波，不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人-机的不协调
2、增加镇静 剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较 差或气道阻力增 加时，使气道压过高。 定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。常见的定压型通气模式有 压力控制通气(PCV)、压力辅助控制通气(P-ACV)、压力控 制-同 步间歇指令通气(PC-SIMV)、压力支持通气(PSV)等，统称为压力预设型通气(pressure preset ventilation,PPV ) 。PPV 时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气
3、道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防 VILI ； 流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。2?控制通气和辅助通气控制通气( Controlled Ventilation,CV) ： 呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、 潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。CV 适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌 肉疾 病、药物过量等情况。在CV 时可对患者呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、内源性 PEEP、阻力、肺机械参数监测。CV 参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除 障碍
4、等；长时间应用 CV 将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。故应用 CV 时应明确治疗目标和 治疗终点，对一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者条件许可宜尽早采用“辅助通气支持”。辅助通气（ Assisted Ventilation,AV ） 依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时， 根据气道内压力降低 （压力触发） 或气流 （流速触发） 的变化触发 呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。AV 适用于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以 减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机过程
5、。（二）常用模式1? 辅助控制通气辅助控制通气（Assist-Conuolventilation,ACV ） 是辅助通气（AV ） 和控制通气（CV） 两 种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时， 呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即 CV ： 当患者的吸气能触发呼吸机时 , 以高于预置频率进行通气，即 AVo ACV 乂分为压力辅助控制通气（ P-ACV ） 和容量辅助控 制通气 （ V-ACV ） 。参数设置容量切换A-C ： 触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/ 流速波形压力切换A-C ： 触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率特
6、点 : A-C 为 ICU 患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力） , 提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息， CV 确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步 降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸 同步。2?同步间歇指令通气同步间歇才旨令通气（Svncluonized hiternnttent Mandatoiy Ventilation,SIMV ）是自主呼吸与 控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两 次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制 SIMV ）
7、或 预设压力（压力 控制 SIMV ） 的形式送气。参数设置： 潮气量、流速/ 吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制 SIMV 时需设 置压力水平特点 : 通过设定 IMV 的频率和潮气量确保最低分钟量； SIMV 能与患者的自主呼吸同步 , 减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的 IMV 的频率改 变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置 （ 如流速及 VT 设定不当 ） 可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。3 ?压力支持通气压力支持通气（Pressure Support Ventilati
8、on, PSV）属部分通气支持模式，是由患者触发、 压力 目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比， 当气道压力 达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到 呼气。参数设置： 压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度（ ESENS）。临床应用： 适用于完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人- 机对抗， 减轻呼吸功；PSV 是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；一些研究认为5-8CIII H20 的 PSV 可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV
9、可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改 善人-机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼 气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，其至呼吸暂停而窒息， 因此不宜使用该模式。4 ?持续气道正压持续气道正压（Continuous Positive Ainvay Pressuie,CPAP是在自主呼吸条件下，整个呼 吸周期 以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。参数设置： 仅需设定 CPAP 水平临床应用： 适用于通气功能正常的低氧患者， CPAP 具
10、有PEEP 的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸 功，对抗内源性PEEP;设定CPAP应根据PEER和血流动力学的变化，CPAP过高增加气道 压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。 但在 CPAP 时由于自主 呼吸可使胸内压较相同 PEEP 时略低。5 ?双相气道正压通气双相气道正压通气（Biphasic Positive Ainvay Piessuie,BIPAP）是t旨给予两种不同水平的 气道 正压，为高压力水平（Plugh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时 间、高压水 平、低压
11、水平各自可调，从Phxgh转换至Pg?时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与 PSV 合用以减轻患者呼吸功。参数设置：高 压水平（PhigG、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tgp）、呼吸频率、触发敏感度临床应用： BIPAP 通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力 水平，压力时间均可独立调节， 可转化为反比 BIPAP 或气道压力释放通气（APRV ）； BIPAP 通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间持续较长时，增加平均气道压，可明显改善患 者的氧合； BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤
12、离。 该模式具有压力控制模式特点， 但在高压水平乂允许患者自主呼吸； 与 PSV 合用时， 患者容 易从控制呼吸向自主呼吸过渡。因此，该模式既适用于氧合障碍型呼吸衰竭，亦适用于通气 障碍型呼吸衰竭。6 ?其它模式高频振荡通气（ HFOV ）高频振荡通气（ HFOV） 是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达15? 17Hzo 由于频率高，每次潮气量接近或小于解剖死腔。其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽 吸出体外），保证了二氧化碳的排出，侧枝气流供应使气体充分湿化。 HFOV 通过提高肺容积、 减少吸呼相的压差、降低肺泡压（仅为常规正压通气的1/5? 1/15） 、避免高浓度吸氧等以
13、改 善氧合及减少肺损伤，是目前先进的高频通气技术。应用指征：主要用于重症 ARDS患者：FIO2 0.6时P aCh/FiO? 24 lus,并且 平均气道压 （MAP） 20cniH2O （或PEEP 15cniH2O） ,或氧合指数20 （氧合指数=平均气道压 x吸入氧浓度xlOO/ 氧分压）。参数设置平均气道压（MAP）： 为基础气道压，其大小与 PMh 关系最为密切。初始设置：高于常规通气MAP2? 4cniH2O,之后根据氧合和血流动力学调节，最高不超过 45 cmHzO。FIO2与MAP配合，尽量使FIO260%O压力变化幅度（AP）:每次振荡所产生的压力变化，与 PaCCh水平密
14、切相关。初始设置： 50 ? 70cniH2O,之后根据PaCO2或胸廓振荡幅度调节。频率：3? 6Hz 。降低频率有助于降低PaCO2o吸气时间占呼吸周期 （I/E） : 33%? 50%。增加DE有助于降低PaCOW口改善氧合。偏向气流（ bias flow ）： 40? 60L/min 。气囊漏气 : 有助于降低PaC02o肺复张法 （ RM ） 的应用：联合应用 RM 可进一步改善氧合。临床应用定位成人 ARDS 的 RCT 研究显示， HFOV 在改善氧合方面较常规通气有一定优势，病死率 有降低趋势 （52%vs37%） ,但血流动力学指标及气压伤发生率无显著性差异4 习。 因此 ,
15、 HFOV 应视为具有与常规通气具有相同疗效和安全性的一种呼吸支持手段，早期应用可能效果更好46O六、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）（一） 潮气量的设定：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH: 0o在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻 力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。（二） 呼吸频率的设定：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO,水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO： 水平超过 20次/ 分， 准确调整呼吸频率 应依据动脉血气分析的变化综合调整V 与 fo（三） 流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在 40-60L/min 之间 , 根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。 压力控制 通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。（四） 吸气时间 /I ： E 设置：I ： E 的选择是基于患者的自主呼吸水平、 氧
