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1、太原市城乡居民基本医疗保险有关问题的阐明一、如何选择首诊医院参保居民参保缴费时可在居民医保拟定的首诊定点医院名单中任选一所做为本人就医时的首诊定点医院，首诊定点医院每年可重新选择一次,但在每个医疗年度内不作调节。二、居民参保后如何就医、看病（一）在首诊医院正常就医：参保居民因病就医时一方面到自己选定的首诊医院（急诊除外），携带本人的城乡居民医疗保险诊断手册,在首诊医院门诊时可使用本人的门诊账户余额,门诊账户余额局限性时本人用钞票支付，需住院或转诊时携本人的诊断手册到首诊医院的医保科办理有关手续,按居民医保有关规定正常住院,出院结算。(二）在转诊医院正常就医： 因首诊医院医疗服务水平限制，治疗有
2、困难的疾病需转往转诊医院的,参保居民应在首诊医院开具城乡居民转诊审批表，携带转诊审批表到转诊医院医保科办理转诊住院手续,按居民医保有关规定正常住院,出院结算。居民医保住院费用结算实行住院起付原则制度、住院起付原则调节为:一级医院：50元次(成人)、20元/次（未成年人和大学生);二级医院：5元/次（成人)、400元/次（未成年人和大学生)；三级医院:750元次（成人)、00元 /次(未成年人和大学生）。起付原则由参保居民本人自负，市内转诊住院的，一次住院只收一种起付原则。住院费用属于统筹基金支付范畴内的，起付线以上,最高支付限额如下的部分，统筹基金支付比例为一级医院60%、二级医院55%、三级
3、医院50，统筹基金最高支付限额调节为400元/年 。（三)、转外地就医：参保居民因患疑难病在统筹地区首诊、转诊医院治疗有困难的,可转北京、上海、天津三地的三甲医院进行治疗。办理转外地就医程序为逐级转诊,即由首诊医院先转到转诊定点医院，转诊定点医院治疗有困难的由转诊医院开具城乡居民转诊审批表直接转往北京、上海、天津的基本医疗保险定点医院就医。转诊医院范畴为：属专科的疾病由专科医院负责转诊，属综合性的疾病,由三级甲等综合医院负责转诊。参保居民转诊治疗结束后,携带转诊审批表、住院病历、正规发票、出院证、费用明细清单到转诊医院医保科办理报销手续。住院费用属于统筹基金支付范畴内，起付线以上，最高支付限额
4、如下的费用，统筹基金报销比例为5%。（四）急诊住院：参保居民因危、急重病可按就近就医的原则,在非首诊医院急诊住院,发生的急诊住院费用（不含急诊门诊）,在出院后携带住院病历、正规发票、出院证、费用明细，到自己所选的首诊医院医保科办理报销手续。急诊住院费用属于统筹基金支付范畴内的,起付线以上,最高支付限额如下的部分，统筹基金支付比例5%(五)门诊慢性病：参保居民参保满一年且次年继续交费的，可享有门诊慢性病报销待遇，门诊慢性病分为按季度报销和按定额报销两类.1、按季度报销的病种:因肾功能衰竭后的血液透析、脏器移植后服用国产的抗排异药、恶性肿瘤放疗、化疗、肺源性心脏病。（1）因肾功能衰竭需在门诊透析的
5、参保居民,填写太原市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定表，到居民定点透析医院进行鉴定,由所到医院的医保科审核、登记备案,符合规定的可在透析定点医院门诊透析。(2)脏器移植后长期门诊服用国产抗排异药的,填写太原市基本医院保险门诊特定病种申请鉴定表,到山西省第二人民医院进行鉴定，符合规定的可享有门诊服用国产抗排异药待遇。（）肺源性心脏病、恶性肿瘤需在门诊放射治疗或化疗的认定和治疗均在首诊医院,首诊医院治疗有困难的由首诊医院转往转诊医院，填写太原市基本医疗保险门诊特定病种申请鉴定表，按季度到首诊医院办理结帐手续。（4）参保居民发生的属按季度报销门诊慢性病种,在三个目录支付范畴内医疗费用，一种医疗年度
6、内个人承当一次起付原则,起付原则以上，最高支付限额如下的费用,本人自付%(乙类项目不再支付个人自付部分),统筹基金支付8%。(5)居民定点透析医院名单：山西省第二人民医院、山西省中医院、太钢总院、太原市第二人民医院、山西煤炭中心医院、太原市第八人民医院、第七人民医院。、按定额报销的门诊慢性病种:病种高血压II级（极高危）、冠性病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽。（1)其认定所需材料及享有定额原则：病种名称相应状况所需材料医保最高支付高血压II级，极高危心肺功能不全I级(心脏彩超EF30%住院病历 心脏彩超8元/
7、月肾功能衰竭(Sr4427ml/L）住院病历肾功能检查80元月冠性病合并急性心梗合并心功能III级(心脏彩超EF.5(近一月内）00元/月糖尿病合并肢端坏疽糖尿病足、肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤坏死住院病历10元/月备注：住院病历：应涉及所有的阳性指标检查 个月前在二级甲等以上综合医院的住院病历(2）参保居民持个人基本医疗保险诊断手册，携带申请病种所需材料（见表）于每年十月底前到选定的首诊医院医保科进行初审(初审医院必须是次年患者选定的首诊医院），并填写门诊慢性病审批表。(3）医院参保科将初审合格人员名单于每年十一月十日前报个城区经办机构，太原市医疗保险中心和城区经办
8、机构共同组织专家进行复审,复审合格的参保人员信息将在各城区经办机构、各首诊医院进行公示。经公示后无异议的于次年一月享有待遇。(4)对符合规定发放太原市城乡居民基本医疗保险门诊特定病医疗证 。（5）门诊慢性病患者持太原市城乡居民基本医疗保险门诊特定病医疗证到首诊医院进行门诊慢性病治疗。(6）享有定额支付门诊慢性病的参保患者可在首诊定点医院持医师开具的处方购药，患者按2%支付个人部分,乙类项目不再扣自负比例,其他费用各城区经办机构按季与定点首诊医院定额结算。（）门诊慢性病每年以补贴的方式支付,根据基金的结余逐年调节。（8）参保人员死亡的季度可享有门诊慢性病待遇,从死亡的下季度开始停止享有门诊慢性病
9、待遇。（9)肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者,原则上在首诊医院治疗,原则医院治疗有困难的可由首诊医院转往转诊医院治疗,其报销方式为每年承当一次起付线,每季度结束后携门诊慢性病审批表及医疗费用报销申请表、发票、诊断证明等有关材料到首诊医院报销。属基本医疗保险支付范畴的医疗费用,个人自付20%(乙类项目不再先扣自负部分)，统筹基金支付80。(10）门诊慢性病患者选定医院后,一年之内不能变更。(）门诊慢性病一年认定一次。(1)门诊慢性病补贴金额涉及在统筹最高支付限额之内。（六）家庭病床： （1)参保居民因脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨折牵引可在首诊医院办理家庭病床。 (2)办理手续:填写
10、家庭病床申请表、携带诊断建议书、病理检查报告单或CT、片报告单,到医院医保科办理审批手续。每一种疗程不得超过两个月,逾期需继续治疗者,重新办理有关手续。办理家庭病床期间不得不在定点医院同步住院治疗，不能开与病种无关的药。家庭病床费用报销方式和比例与住院相似。(七）生育费用报销:持续缴费满两年以上的参保居民,参保期间内发生符合国家和省、市筹划生育政策规定的生育医院费由统筹基金限额支付,限额原则从调节为100元（含10元产前检查费用)。参保居民在参保期内发生的住院生育（顺产、助产、剖宫产）医疗费用。从结算之日起九个月内持医疗手册 、筹划生育准生证及复印件、独生子女证及复印件、医院的婴儿出生证明及复
11、印件、出院证、正规发票、费用明细等材料，在选定的首诊医院办理结算手续。三、参保居民医保门诊医疗统筹基金使用方式 （1)新参保的城乡居民按成年人40元/年、未成年人0元/年建立门诊医疗统筹基金;已参保的城乡居民,继续参保的按成年人元2年、未成年人40元/2年建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金只限在首诊医院使用（学龄前小朋友也应在非省市妇幼保健院的首诊医院使用)。(）参保居民在本人选定的首诊医院门诊或住院结算时可以使用门诊医疗统筹基金，用于支付门诊费用或住院费用中个人自付部分,个人门诊医疗统筹基金局限性的由参保居民钞票支付。(3)参保居民在使用门诊医疗统筹基金时,首诊医院应为参保居民出具结算单
12、并引导其在台帐上签字。(4）参保门诊医疗统筹基金年内有结余的，结余部分转下一年度继续使用（次年不继续参保或死亡的除外)。四、居民医保对大学生特别规定1、参保大学生医疗年度为自然年度,即每年的1月1日至12月1日。 2、对新参与本统筹地区居民医保的大学生,参保第一年的0月至12月,可按一种医疗年度计算，但不享有门诊医疗统筹账户。 3、参保大学生可任意选择一所居民首诊定点医院做为本人的首诊医院（不受学校医院的限制）,住院、急诊、意外伤害、门诊慢性病、生育费用均按居民医保有关政策执行。4、参保大学生因病休学、节假日和放假期间在居住地发生的住院费用先由本人垫付,回校后到首诊医院按正常就医措施进行报销。
