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1、儿童行为量表（CBCL）家长用，适用于 416 岁儿童心理体检表编号：第一部分：一般项目儿童姓名：性别：男口女口年龄： ，出生日期： 年 月 日年级： ，种族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业：母亲职业：填表者：父，母，其他人口填表日期： 年 月 日第二部分：社会能力I（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球 等）：无爱好口爱好： a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道 较少 一般 较多（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？不知道 较低 一般 较高II（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、
2、 弹琴等，不包括看电视）无爱好口爱好： a.b.c.2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？不知道 较少一般较多（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？不知道 较低一般较高III（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加口参加： a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如 何？不知道 较差 一般 较高IV（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮 人照顾小孩、帮人搞卫生等）没有口有： a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？不知道 较差 一般 较好V（1）你孩子有几个要好的朋友？无 1个 23个 4个及以
3、上 2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 12次 3次及以上VI 与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？较差差不多较好a.与兄弟姊妹相处b.与其他儿童相处C.对父母的行为d.自己工作和游戏VII（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学 不及格中等以下中等中等以上a.阅读课b.写作课C.算术课d.拼音课其他课（如历史、地理、常识、外语等）e.f口口g（2）你孩子是否在特殊班级？ 不是 是 ，什么性质？（3）你孩子是否留级？没有 留过 ，几年级留级质？留级理由：（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个25. 不与其他儿童相处26. 有不良行为后不感到内疚27
4、. 易嫉妒28. 好吃不能作为食物的东西（说明内容）29. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境 或地方（说明内容）00000问题）？没有 有问题 ，问题内容 问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决 已解决 ，何时解决：第三部分：行为问题VIII.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈 2；如无这些表现，圈 0。1.2.3.4.5.6.7.8.9.行为幼稚与其年龄不符过敏性症状（填具体表现）喜欢争论哮喘病举动向异性随地大便喜欢吹牛或自夸精神不能集中，注意力不能持久 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观 念（说明内
5、容）10. 坐立不安活动过多11. 喜欢缠着大人或过分依赖12. 常说感到寂寞13. 胡里胡涂，如在云里雾中14. 常常哭叫15. 虐待动物16. 虐待、欺侮别人或吝啬17. 好做白日梦或呆想18. 故意伤害自己或企图自杀19. 需要别人经常注意自己20. 破坏自己的东西21. 破坏家里或其他儿童的东西22. 在家不听话23. 在学校不听话24. 不肯好好吃饭01201201201201201201201201201201201201201201230.怕上学31.怕自己想坏念头或做坏事32.觉得自己必须十全十美33.觉得或抱怨没有人喜欢自己34.觉得别人存心捉弄自己35.觉得自己无用或有自卑
6、感36.身体经常弄伤，容易出事故37.经常打架38.常被人戏弄39.爱和出麻烦的儿童在一起40.听到某些实际上没有的声音（说明内容）41.冲动或行为粗鲁42.喜欢孤独43.撒谎或欺骗44.咬指甲45.神经过敏，容易激动或紧张46.动作紧张或带有抽动性（说明内容）47.做恶梦48.不被其他儿童喜欢49.便秘50.过度恐惧或担心51.感到头昏52.过份内疚53.吃得过多54.过份疲劳55.身体过重56.找不到原因的躯体症状：a.疼痛b.头痛c.恶心想吐d.眼睛有问题（说明内容。译注：不包括近视及器质性眼病）e.发疹或其他皮肤病f.腹部疼痛或绞痛g.呕吐h.其他（说明内容）57.对别人身体进行攻击5
7、8.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）000000000000000000000000000000000000011111111111111111111111111111111111111111122222222222222222222222222222222222222222259.60.61.62.63.64.65.66.公开玩弄自己的生殖器 过多地玩弄自己的生殖器 功课差 动作不灵活 喜欢和年龄较大的儿童在一起 喜欢和年龄较小的儿童在一起 不肯说话 不断重复某些动作，强迫行为（说明67.68.69.70.内容）离家出走经常尖叫 守口如瓶，有事不说出来 看到某些实际上没有的东西（说明内
8、71.72.73.74.75.76.77.容）感到不自然或容易发窘 玩火（包括玩火柴或打火机译注） 性方面的问题（说明内容） 夸耀自己或胡闹 害羞或胆小比大多数孩子睡得少 比大多数孩子睡得多（说明多多少。98. 吮吸大拇指99. 过分要求整齐清洁100.睡眠不好（说明内容）101.逃学102.不够活跃，动作迟钝或精力不足103.闷闷不乐，悲伤或抑郁104.说话声音特别大105.喝酒或使用成瘾药（说明内容）106.损坏公物107.白天遗尿108.夜间遗尿109.爱哭诉110.希望成为异性111.孤独、不合群112.忧虑重重113.请写出你孩子存在的但上面未提及的其他问题：012012012012
9、012012012012012012012012012012012012012012译注：不包括赖床）78. 玩弄粪便79. 言语问题（说明内容。译注：例如口 吃不清）、 请检查一下是否每条都已填好、 请在你最关心的条目下划线01201201201201201201201201201201201280. 茫然凝视01281. 在家偷东西01282. 在外偷东西01283. 收藏自己不需要的东西（说明内容。 012译注：不包括集邮等爱好）84. 怪异行为（说明内容。译注：不包括 0 1 2 其他条已提及者）85. 怪异想法（说明内容。译注：不包括 0 1 2其他条已提及者）86. 固执、绷着脸或
10、容易激怒87. 情绪突然变化88. 常常生气89. 多疑90. 咒骂或讲粗话91. 声言要自杀92. 说梦话或有梦游（说明内容）93. 话太多94. 常戏弄他人95. 乱发脾气或脾气暴躁96. 对性的问题想得太多97. 威胁他人因子名称 项目条数 项目序号男性1. 分裂样 9 11、29、30、40、47、50、59、70、752. 抑都 17 12、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、31、103、1123. 交往不良 8 13、65、69、71、75、80、86、1034. 强迫性 16 9、13、17、46、47、50、54、66、76、80、8
11、8、84、85、92、93、100A5. 体诉 9 49、51、54、56a、56b、56c、56f、56g、776. 社交退缩 8 25、34、38、42、48、64、109、1117. 多动 11 1、8、10、13、17、20、41、61、62、64、798. 攻击性 23 17、16、19、22、23、25、27、37、43、48、57、68、74、86、8788、90、93、94、95、97、1049 违纪 12 20、21、23、39、43、67、72、81、82、90、101、106女性1. 抑郁 18 11、12、30、31、32、33、34、35、38、45、50、52、71
12、、75、88、103、1111122. 社交退缩 11 13、42、65、69、75、80、87、88、102、103、1113. 体诉 14 2、4、7、51、54、56a-g、77、924. 分裂强迫 11 9、18、40、66、67、10、76、84、85、91、1005. 多动 14 1、8、10、13、17、23、38、41、48、61、62、64、79、806. 性问题 6 52、60、63、73、93、967. 违纪 6 39、43、67、81、83、908. 攻击性 25 3、7、14、16、19、21、22、23、25、27、33、37、41、4868、74、86、87、88、93、94、95、97、104、1099. 残
