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1、欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1腰椎滑脱症一、欧阳歌谷（2021.02.01）二、 概述腰椎椎体间因各种原因造成骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移称为腰椎滑脱。腰椎滑脱的发生率在国内外报道中成人约 5% 。本症多发于中年以上女性，男女比例为 1:5，以 L4-5 滑脱最多见，其中 L5 发生率最高，其他腰椎少见 （图 16-1）。（一）病因1. 先天性 如骶骨上缘或 L5 椎弓先天性发育异常；椎体的椎弓峡部有裂隙不连续；椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱。 2.获得性 又分为退行性、创伤性、手术性和病理性 4 种。（ 1 ）退行性改变 由于椎间盘脱水、变性、使其体积缩小，
2、相应的椎间隙变窄，以至于前后纵韧带松弛。在前屈和后伸时，无法制约椎体的正常活动，导致上节椎体过度的前移或后移，造 成椎体滑脱。（ 2 ）创伤性 交通事故、高处跌落等外伤可导致椎体滑脱， 常合并椎体的骨折。（ 3 ）手术性 腰椎手术切除椎板后，脊柱稳定性遭到进一步 的破坏，引起椎体滑脱。（ 4 ）病理性 椎体及其附件原有某些病变，如椎体原发性和 转移性肿瘤、感染等也可导致椎体的滑脱。欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1（二）分类1.先天发育不良性腰椎滑脱。2.峡部病变性腰椎滑脱。3.退行性腰椎滑脱。4.创伤性腰椎滑脱。5.病理性腰椎滑脱。6.医源性腰椎滑脱。（
3、三）临床表现1. 疼痛 轻症患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片前发现。程度严重者多有腰痛，疼痛点多在腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵拉痛、胀痛，患者感觉其腰部似“折断”一样，尤以长久站立、行走、腰部变动体位、过度运动或负重时加重，稍休息后 症状减轻或消失。2. 下肢放射痛及麻木无力、麻痹 可双侧或单侧出现，严重时 可出现大小便异常。3. 腰椎前凸增加，臀部后凸 滑脱较重的患者可能会出现腰部 凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。4.腰椎活动受限 伴有椎间盘突出时，直腿抬高试验阳性。5.触诊 滑脱上一个棘突前移，腰后部有台阶感，棘突压痛。 （四）诊断1. 症状 根据上述症状体征长期反复下腰
4、痛，站立或弯腰时疼痛加重，卧床减轻，部分患者出现坐骨神经痛，少数严重者有下 肢肌力减弱，肌萎缩，痛觉减退，二便失禁等。欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1欧阳歌谷创编2021 年 2 月 12.X 线平片 侧位片可了解是否有滑脱的程度，有 80%在上下关节突间可见到由后向前下的裂线，椎体前移。依滑脱程度不同分 4 度：度，滑脱不超过 14 者；度，滑脱在 1412 者之间；度，滑脱在 1234 者之间；度，滑脱 34。斜位片清晰显示峡部病变。动力性拍片即腰部过伸屈位拍片可判断 出腰椎不稳定的程度。3.CT 对峡部病变的诊断率较高， CT 可明确有无椎管狭窄、 椎间盘突出症并发症。4.MRI 对
5、有合并纤维破裂及滑脱更有诊断意义。本病的诊断 最终由 X 线片决定。（五）治疗1. 保守治疗 度以下的腰椎滑脱，可以采取保守治疗。保守治疗包括卧床休息，禁止增加腰部负重的活动，如提重物、弯腰等；结合物理治疗如红外、热疗；口服消炎止痛药如西乐葆、芬必得等。但要防止药物对胃的副作用。但避免使用麻醉药。此外，还可以配戴腰围、支具，由专业的矫形师为你测量定做，配 戴后能减轻腰部的负担，缓解症状。2. 手术适应证 主要是：度以下的腰椎滑脱，顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响生活和工作，就应该考虑手术治疗；伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性岥行
6、，或出现马尾神经受压的症状；病程长，有逐渐加重趋势；度以上的 严重腰椎滑脱。欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1三、 护理（一）术前护理1. 心理护理 腰椎滑脱症患者入院手术治疗往往都是经各种保守治疗无效，且反复发作，症状体征较重，患者对手术即抱有很大的希望，又对手术存有担忧、恐惧心理，怕手术失败。针对这些反应，患者入院后责任护士根据患者不同文化层次、心理状态，讲明手术的必要性、目的及术中如何配合；以手术成功的病例鼓励患者。注重给予情感支持和心理安慰，以期减轻患者心理 负担，消除其紧张情绪，使患者能安然接受手术治疗。2. 限制活动 腰椎滑脱的患者患椎有继续向
7、前滑移的趋势，尤其在站立、远距离行走等体位时更明显。故为防止滑脱的加重，从入院开始即嘱患者减少不必要的久站、久行等活动，多卧床休 息。同时训练床上排便，以适应术后卧床排便的需要。3. 呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产生较大影响，且术中呼吸姿势也因不习惯而易产生劳累感。患者入院后即指导进行呼吸训练，临床上常见的方法有：向装有水的瓶子里吹气；吹气球以及扩胸运动，锻炼呼吸肌、增加肺活量。 4. 其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外，控制原有的内科疾病。如有高血压、糖尿病者，请内科会诊协助治疗，把 疾患控制在可耐受手术范围。（二）术后护理1. 生命体征的监测 该手术创伤较大，
8、术中剥离深，手术操作稍有不慎则易造成椎前大血管损伤。加之取自体髂骨植骨，失血欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1较多，易发生血容量不足，而低血容量会影响脊髓神经功能的恢复。因此术后须加强生命体征观察，持续监测心电、血压、血氧饱和度及心率变化。观察患者的面色、麻醉平面及有无头晕、恶心，同时密切观察患者的意识、尿量情况，设立特别护理记录 单，根据病情及时记录。2. 脊髓神经功能的观察 由于手术可能牵拉、挫伤脊髓，或硬膜外血肿直接压迫，均会造成脊髓损伤。因此，术后要密切观察双下肢的感觉及活动功能、括约肌功能，并与术前比较，若发现异常及时报告医生，赢得诊疗时间。对于
9、有神经根刺激症状者， 除遵医嘱处理外，应对患者肢体适当予以按摩。3. 切口引流管的护理 患者从手术室回病房后将切口引流管接负压球，并保持负压球处于负压状态。利用负压原理将切口内渗血、渗液吸出，翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角，故帮助翻身时应关闭引流，拿起引流球，待翻身完毕，再开放引流放置妥当位置。当引流液量达负压球 23 时要及时更换负压球。若引流不通畅，可用手挤压引流管或轻压切口周围是否有渗血、渗液及皮下血肿，若引流管阻塞通知医生处理。观察记录引流液的量、颜色、性状，一般术后当天引流液色呈暗红色，量约 300400ml。4. 体位护理 术前嘱患者卧床休息，减少站立和负重活动，限制远距离
10、行走，预防滑脱加重。术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧 6 小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。 6小时后按左侧卧 45-平卧-右侧卧 45的顺序，每 2 小时更换体欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1位 1 次。翻身时双手用力要均匀，保持脊柱成一直线，背后垫软枕，两腿之间垫枕，以增加患者的舒适度。待切口疼痛减轻后，患者可在床上自主翻身。在没有支具保护的情况下，禁止端坐或 下床行走。一般卧床休息 3 个月。5.并发症的护理 主要包括：（1）术后感染：术后可导致骨骼、椎间隙、椎管内感染，椎体骨髓炎，败血症等。败血症是最严重的并发症，主要表现为切口红肿
11、、有渗液，患者体温身高，血常规化验白细胞增高等。除术中严格无菌操作外，术后应保持伤口敷料、床单位的清洁、干燥，如被污染及时更换。保持伤口负压引流通畅，观察记录伤口有无渗血、渗液，引流液的颜色、量及体温、血象、患者体征等 变化。更换引流瓶时严格无菌操作。（2）脑髓液漏：是由于术中不慎损伤硬脊膜未及时发现或处理不当而引起。它的危险在于引起椎管内感染。术后严密观察引流液，如发现引流液量多而颜色较淡（呈粉红色）应考虑脑髓液漏的可能，通知医生，把伤口负压引流改普通引流，并去枕平卧。观察患者有无头晕。头痛症状，如症状严重予头低脚高位。同时给予静脉输入平衡液，应用抗生素和口服减少脑脊液分泌的药物如醋氮酚胺。
12、必要时二次严密缝合，局部加压包扎，一般都 能愈合。（3）神经根牵拉刺激症状：因术中复位牵拉神经引起感觉下肢酸、胀、麻、痛等症状，但要观察有无弛缓性瘫痪发生，如大小便失禁等。一般术后常规给地塞米松和甘露醇静滴，同时给予欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1对症处理，如给予下肢轻轻拍打、按摩；给予神经营养药如弥可保或维生素 B12 肌注、扶他林口服等治疗后，症状都能逐渐减轻 或完全消失。（4）下肢深静脉血栓形成：由于大手术本身可以引起凝血，失血过多或大量输血等可增加血液凝固程度，再加上术后长期卧床，肌肉收缩较少，致使血流缓慢。术后发现肢体肿胀，伴有腿痛、腓肠肌或大
13、腿肌肉压痛等情况，应怀疑深静脉血栓形成，做深静脉超声检查、查凝血酶谱可确诊。所以应指导患者早期作双下肢裸关节、膝关节早期主动屈伸活动，股四头肌等长收缩，充分发挥肌肉泵的作用，定时翻身促进加快血液流速及深静脉回 流，立即配合抗凝溶栓治疗。（5）继发性椎间盘突出：由于手术内固定装入不当，挤压邻近椎间盘引起。术后出现下肢酸、胀、麻、痛等症状，经对症处理效果不明显者，通知医生处理，一般做 CT 或 MRI 可确诊。（6）其他：术后长期卧床可发生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、结石等并发症。指导患者及家属掌握正确翻身方法，做好皮肤护理、四肢关节活动、肌肉收缩锻炼，预防肌肉萎缩，做深 呼吸训练。四、 健康教
14、育（一）功能锻炼1. 直腿抬高锻炼 在手术过程中对神经根的剥离、暴露造成的创伤，以及出血、血肿机化后易发生神经根粘连。术后进行直腿抬高运动，可使神经根牵拉、松弛，上下移动，促进神经根本身欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1欧阳歌谷创编2021 年 2 月 1的血液循环，有利于神经根的炎症反应早期消退，同时避免其在组织修复过程中的粘连，同时能增强腰背肌的力量，有利于对腰背肌起保护作用。方法：患者取仰卧位，两腿伸直平放床上，伸直膝关节，并使踝关节跖屈绷紧股四头肌及小腿肌肉，缓慢主动抬去一侧下肢，当抬高到适当高度时，患者常诉伤口疼痛、腘窝部肌肉牵拉、酸胀，此时不能马上放下，应坚持悬空保留几秒后慢慢放下，然后以同样方法抬高另一下肢。这样反复练习，以引 起肌肉轻度疲劳，在短时间休息后消除为宜。2. 腰背肌功能锻炼 锻炼应遵
