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1、编号：微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓 名:性另上男口 女口出生日期：住 址：村（居委会）电子档案号：联系电话：（本人、家属）年 度：201 年所患疾病名称：高血压口 糖尿病口 重精口结核病口 冠心病口脑卒中口残疾人口国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号性另U1男 2女9未说明的性别 0未知的性别 口出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍口民族01汉族99少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/ RH阴性：1否2是 3不详 口/口文化程度1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学
2、9文盲或半文盲口职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3 商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有 关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号:2居民基本医疗保险医保卡号:3贫困救助卡号：4商业医疗保险 5全公费6全自费7其他_/药物过敏史1无 2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 /暴露史1无 2化学品3毒物4射线口/口/口既往 史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5 慢 严重精神障碍9结核病10肝炎11口确诊
3、时间年月/ 确诊时 口确诊时间年月/ 确诊时躬性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤_ 其他法定传染病12职业病一间年月/ 确诊日一间年月/ 确诊日7脑卒中8_13其他广间年一月守间年月手术1无 2有：名称时间/名称时间 外伤1无 2有：名称时间/名称时间 输血1无 2有：原因 时间 /原因 时间 家族史父 亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他_遗传病史1无2有：疾病名称 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/口家庭情况户主姓名身份证号家庭人口数家庭结构
4、居住情况*1.与成年子女同住2.与子孙三代（四代）同住3.夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭口生活环境*厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气 2煤3天然气 4沼气 5柴火6其他口饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 口厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1无2单设3室内4室外口以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人）/（家属）时间：年月日家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表时间复核方式复核（更新）内容复核（更新）人填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，
5、记录核实时间、方 式、内容，复核（更新）人签字。2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基 本信息表”。国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号体彳检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 /一般状况体温C脉率次
6、/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（9-18分）4不能自理（19分）口老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟一坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口
7、吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 /职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时间年）口毒物种类 粉 防护措施1无2有 放射物质 防护措施1无2有 物理因素 防护措施1无2有 化学物质 防护措施1无2有 其他 防护措施1无2有 脏 器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）1 _/咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼 右
8、眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完2无法独立完成任何一个动作口查体眼底*1正常2异常 皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是口呼吸音：1正常2异常 罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 心脏心率 次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有 腹部压痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1无2有 脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
9、失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他 孚L腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科*外阴1未见异常2异常 阴道1未见异常2异常 宫颈1未见异常2异常 宫体1未见异常2异常 附件1未见异常2异常 其他*血型ABO Rh*血常规血红蛋白g/L白细胞X 109/L血小板X 109/L其他尿常规尿蛋白尿糖酮体潜血其他空腹血糖mmol/L 或 mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*mg/dL辅助检查大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素 p mol/L结合胆
10、红素 p mol/L肾功能血清肌酊p mol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图1正常2 ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其彳 n/n/n/n/n/n/n/n胸部X线片*1正常2异常 nB超口腹部b超：1正常2异常 n其他1正常2异常 n宫颈涂片*1正常2异常 n其他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病1未发现2缺血性华中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6 其他 n/n/n/n/n肾
11、脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 n/n/n/n/n心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他n/n/n/n/n眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿 4白内障5 其他 n/n/n神经系统其他疾 病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 n/n/n其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其他 n/n/n住院 治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免 疫规 划预 防接 种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常2有异常异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊 /危险因素控制：口/口1戒烟2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。签字： （本人）/ （家属）反馈人签字：反馈时间：年月日国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力
