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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页药品经营企业筹建申请表企业名称注册地址仓库地址联系电话经营场所及仓库经营场所面积 冷库或冰柜面积常温库面积 阴凉库面积中药材库面积 饮片库面积经营方式零售 零售连锁 所在地域城市 乡镇 村经营范围处方药 非处方药 乙类非处方药麻醉药品 二类精神药品 医疗用毒性药品中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 生化药品抗生素 生物制品法定代表人职称学历从事药品行业 年企业负责人职称学历从事药品行业 年质量负责人职称学历从事药品行业 年质量管理员职称学历从事药品行业 年驻店药师职称学历从事药品行业 年本企业法定代表人或企业负责
2、人、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有 无 （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有 无 （3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取药品生产许可证、药品经营许可证的个人或企业:有 无 （4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有无 药学技术人员姓 名专业类别证 号发证日期养护仪器设备仓储设施设备现代物流的设施设备计算机管理系统情况本表中所填内容真实有效，并保证按所填内容进行筹建。拟任法定代表人/负责人（签名）： 年 月 日审查意见： 经办人签字： 年 月 日审核意见： 股室负责人签字： 年
3、月 日审批意见： 局领导签字： 年 月 日说明：1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件和所填写内容的真实性承担责任。3、筹建申请完成审批后，由经办人制作同意/不同意筹建药品经营企业通知书，通知申请人。4、本表一份，由所在地食品药品监督管理局留存。药品经营许可证申请审查表企业名称：申 请 人：填报日期：年月日保山市食品药品监督管理局 制填 报 说 明一、申办人完成企业筹建工作后，应填写药品经营许可证申请审查表一份，报所在地食品药品监督管理局。二、内容填写应准确、完
4、整，不得涂改。三、申办人在报送药品经营许可证申请审查表时，必须随附以下申报材料：1、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；2、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员和驻店药师身份证、学历证、资格证及健康证复印件；企业负责人、质量管理员和驻店药师1吋免冠彩色照片各1张；3、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；4、企业质量管理文件目录；5、主要设施设备发票复印件；6、营业场所外观照片、布局照片各1张；7、云南省药品经营许可证管理实施细则规定提供的其他材料。申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称注册地址仓库地址联系
5、电话经营场所及仓库经营场所面积 冷库或冰柜面积常温库面积 阴凉库面积中药材库面积 饮片库面积经营方式零售 零售连锁 所在地域城市 乡镇 村经营范围处方药 非处方药 乙类非处方药麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 生化药品抗生素 生物制品法定代表人职称学历从事药品行业 年企业负责人职称学历从事药品行业 年质量负责人职称学历从事药品行业 年质量管理员职称学历从事药品行业 年驻店药师职称学历从事药品行业 年本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有 无 （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业
6、:有 无 （3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取药品生产许可证、药品经营许可证的个人或企业:有 无 （4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有 无 药学技术人员姓 名专业类别证 号发证日期养护仪器设备仓储陈列设施设备现代物流的设施设备计算机管理系统情况本表中所填内容和提交的材料真实有效，如若不实，愿承担一切法律责任。拟任法定代表人/负责人（签名）： 年 月 日注：药品管理法第八十三条规定：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得药品生产许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者药品批准证明文件的，吊销药品生产
7、许可证、药品经营许可证、医疗机构制剂许可证或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。营业场所照片粘贴处营业场所外观照片营业场所布局照片企 业 名 称现场检查日期年 月 日现 场 检 查 基 本 情 况依据云南省开办药品零售企业验收标准对该企业进行验收，验收情况如下：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 3637 38 39 40 41 42合格的项目： 不合格项目： 合理缺项：法定代表人职称注册资本 万元企业负
8、责人职称经营方式质量负责人职称驻店药师经营地址面积仓库地址面积常温库阴凉库药材饮片冷库现场检查意见及结论： 现场检查组成员签字： 企业法定代表人/负责人签字： 年 月 日 现 场 检 查 表药品经营许可证审批表公示情况公 示 时 间公 示 形 式公 示 结 果自 年 月 日至 年 月 日拟核准的内容事项企业名称法定代表人注册地址企业负责人仓库地址质量负责人经营范围经营方式许可证编号正本号码有 效 期自： 年 月日至 年 月 日审查意见：经办人签字： 年 月 日审核意见：股室负责人签字： 年 月 日审批意见：局领导签字： 年 月 日药品经营企业变更申 请 表 企业名称： 联 系 人： 联系电话：
9、申请时间： 年 月 日保山市食品药品监督管理局 制药品经营企业药品经营许可证变更申报材料序号材料名称一变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）1药品经营许可证变更申请表。2与所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应的药学技术人员的职称证书（复印件）、简历。3与所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应的符合药品经营质量管理规范要求的质量管理体系，包括机构、管理、人员、设施设备等情况的文书。4变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）还应提交新地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地
10、址。5药品经营质量管理规范认证证书、药品经营许可证、企业法人营业执照或营业执照原件和复印件。6企业所在市、县食品药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。二变更企业法定代表人或负责人、质量管理负责人1药品经营许可证变更申请表。2公司法定代表人签署的变更申请书。3依照公司法作出的变更决议或者决定。4法定代表人、负责人、质量管理负责人任职文件和证明以及学历、执业资格或职称证明原件、复印件（复印件）；个人简历、专业技术人员资格证书、聘书及劳动合同。5法定代表人、负责人、质量负责人无药品管理法第76条、第83条情形的申明。6公司章程。7企业所在市、县（食品）药品监督部门或省食品药品监督管理局没有因违法经营被（食品）药品监督部门立案调查尚未结案的，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。8药品经营许可证、企业法人营业执照或营业执照原件和复印件。三变更企业名称1药品经营许可证变更申请表。2工商行政管理部门同意公司（或分公司）变更的证明文件及企业法人营业执照或营业执照原件和复印件。3公司章程。4药品经营许可证正副本原件和复印件。5企业所在市、县（食品）药品监督部门或省食品药品监督管理局没有因违法经营被（食品）药品监督部门立案调查尚未结案的，或已作出
