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1、员工手册（2013版）员工手册全院知晓：3一、医院管理相关内容知晓3医院宗旨及愿景3职业道德规范守则3医院“十二五”规划3院务公开的内容4院领导接待日制度4“三重一大”制度4重大突发事件报告内容和时间要求4访谈科室负责人内容4员工岗位职责4医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度5医疗设备意外事件应急程序5二、维护与尊重患者权益5三、不安全事件管理6四、火灾事件处理和疏散预案6五、院感相关知识和技能6医务人员手卫生条例6医院感染定义7现患率定义7医院感染暴发概念、报告与处置流程7多重耐药菌管理办法8医生知晓：9一、医疗核心制度9首诊负责制制度9查房制度9查对制度9值班交接班制度9病例讨论制度10
2、病人急救制度10会诊制度10医嘱制度10手术与有创操作分级管理制度11医疗技术分级管理制度11病人身份确认制度（腕带识别标示）11病历书写规范12二、手术相关制度12围手术期管理制度12围手术期抗菌药物预防性应用制度（院感手册）12非计划再次手术管理实施细则13手术安全核查制度13护士知晓：14一、跌倒管理制度、预案和流程14二、紧急人力资源调配14三、护理核心制度14分级护理管理14护理查对制度15值班、交接班制度16护理文件书写规范17四、输血规范17五、危急值的处理流程18行政人员知晓19全院知晓：一、医院管理相关内容知晓医院宗旨及愿景医院宗旨：以人为本 崇尚医德 关爱生命 追求卓越医院
3、愿景：国际化精品医院职业道德规范守则全心全意、为民服务救死扶伤、忠于职守钻研技术、精益求精严守秘密、一视同仁举止端庄、文明礼貌廉洁奉公、不谋私利互学互尊、团结协作医院“十二五”规划一、医院功能定位l 将华山医院建设成为一所学科特色鲜明、人才设备荟萃、综合实力雄厚的精品医院；l 一所高举人道旗帜、传承红十字精神、展现医务人员风采的公益医院；l 一所“立足大上海、辐射长三角、享誉中国、接轨世界”的国际医院。二、目标：l 建设一流医院：特色鲜明、技术精湛、服务优良、环境优美、品牌卓越l 增强两种意识：大局意识、服务意识l 达到三个满意：患者满意、职工满意、政府满意l 形成四种氛围：学习创新、开源节流
4、、协作进取、博爱奉献l 建立五种体系：质量改进体系、人才发展体系、科技创新体系、绩效考核体系、员工激励体系院务公开的内容一、 院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式进行院务公开。二、 举例：职工福利、住房补贴、干部任免、员工晋升等。院领导接待日制度一、接待时间、地点1、 每周五为“接待日”（若遇法定节假日顺延）。2、 上午9点至11点以接待病人为主，接待地点设在医务处接待室。3、 下午2点至4点以接待本院职工为主，接待地点设在工会接待室（若遇本院职工有紧急情况，需院领导立即接待的，由院办、党办负责安排协调）。4、 “接待日”领导排班表由院办负责安排。 “三重一大”制度“三重一大
5、”，即：重大决策、重要干部任免奖惩、重大项目安排、大额度资金的使用。 “重大决策、重要干部任免奖惩、重大项目安排和大额度资金的使用，必须经院领导班子集体讨论做出决定”的制度，简称“三重一大”制度。重大突发事件报告内容和时间要求一、 发生任何紧急事件，所在部门应在第一时间向相关职能部门（医务处/院总值班）、院办、保卫处等报告；接到科室报告后，应立即组织人员。二、 重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告。访谈科室负责人内容一、 科室质量管理小组二、 质量管理工作：计划、目标、存在问题、改进措施三、 对医院宗旨和发展规划的知晓员工岗位职责各科室员工应熟知自己的岗位指责（见医院OA）医疗器械临床使用安
6、全控制与风险管理制度一、 严格按照设备的操作规程操作二、 电器运行异常中，停机检查修理，挂 “正在检修、请勿使用”标牌。三、 医疗器械临床使用安全控制与风险管理流程：1、 设施设备安全管理委员会(FMS)管控2、 临床使用设备前相关培训3、 制定设备操作规程与安全注意事项4、 设备管理部门定期风险评估、巡查、预防性维护5、 临床专人监测使用安全6、 发生安全事件及时上报医疗设备意外事件应急程序一、 根据事故情况对病人及医疗器械进行紧急处置或采取相应的措施二、 获得备用医疗器械三、 将事故医疗器械拖离服务区、挂上“正在检修 请勿使用”或贴上类似禁用标签四、 封存医疗器械，交专业部门查明事故原因五
7、、 上报设施设备安全管理委员会（FMS）与医务处备案二、维护与尊重患者权益患者的权益有哪些？结合岗位谈如何保护?一、 生命权、健康权、身体权、隐私权、知情同意权、投诉权等。二、 尊重病人的身体权、隐私权1、 病人健康信息为保密信息，公共场所不得讨论。2、 在医疗活动过程采取必要的措施保护患者隐私：三、 知情权1、 “入院卡”：入院前告知住院原因、初步诊疗计划、预计费用、预期治疗效果；2、 “入院须知”：获得常规知情同意；3、 “医患谈话记录”：入院72小时内告知病人相关治疗信息； 4、 知情同意书：手术、麻醉、创伤性和高风险的检查和治疗、输血、新业务和新技术；临床试验、化疗和放疗；四、 生命权
8、、健康权1、 病人参与制定和实施治疗计划，参与发生的伦理道德问题的讨论，包括终止抢救和停止生命支持治疗的选择等。2、 病人或其委托人有权决定治疗（同意或拒绝）。五、 投诉权1、 医院设立医疗纠纷处理办公室、门诊客服中心专门接待病人投诉/纠纷。2、 公示投诉渠道：门诊公示栏、入院须知。有投诉信箱（病房、门急诊）3、 医疗纠纷的处理一般情况的7个工作日内、事件较复杂的在15个工作日内，将处理结果回复患者或沟通。三、不安全事件管理一、不安全事件上报内容及途径1、 上报内容： 13项不安全事件表，跌倒或坠床、意外拔管、给药差错、工作差错、治疗/手术操作差错、饮食错误、员工针刺伤、药品不良反应、用血错误
9、、输血反应、输液反应、接近差错（Near Miss）以及其他意外事件。2、 上报流程：（1） 8小时内口头汇报，24小时内书面（“不安全事件表”）上报（2） 上报主管部门、相关科室、质量管理办公室，极度危险和高度危险事件立即上报至医务处/总值班；四、火灾事件处理和疏散预案一、 火灾发生时的处理步骤？R-A-C-E1、 救援(Rescue)：组织病人及其他来访者及时离开火灾现场；对于不能行走的病人，应采用抬、背、抱等方式转移。2、 报警(Alarm)：利用就近电话或消防手报按钮，迅速向院内消防控制中心1919或119台报警。3、 限制(Confine)：关上门窗，防止火势蔓延。4、 灭火或疏散(
10、Evacuate)：如果火势不大，用灭火器进行灭火；如果火势太猛，按疏散计划，及时让病人和其他人员撤离现场。二、 参加过消防安全的培训和演练吗？多久培训一次？1、 每年参加一次消防安全的培训，由保卫处提供。2、 每个科室每年组织一次消防疏散演练。三、 如果某楼层发生火灾，最佳的撤离顺序应该是怎样的？撤离的顺序先是着火的房间、着火层，再着火层以上各层，最后才是着火层以下各层。四、 如果疏散通道被烟雾所阻，我们应该如何撤离？应用湿毛巾或口罩捂住口鼻，身体尽量贴近地面，匍匐前进，向消防楼梯转移，离开火场。五、院感相关知识和技能医务人员手卫生条例一、洗手与卫生手消毒：1、 洗手与卫生手消毒应遵循以下原
11、则：(1) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手。(2) 手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。2、 在下列情况下，医务人员应根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂：(1) 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(2) 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。(3) 穿脱隔离衣前后，摘手套后。(4) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。(5) 接触患者周围环境及物品后。(6) 处理药物或配餐前。3、 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：(1) 接触患者的血液
12、、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。二、六部洗手法：揉搓双手至少15秒钟：1、掌心对掌心搓擦 2、手指交错掌心对手背搓擦 3、手指交错掌心对掌心搓擦4、两手互握互搓指背 5、拇指在掌中转动搓擦 6、指尖在掌心中摩擦医院感染定义病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。现患率定义指一定时期患有某种疾病的所有病人与同时期暴露人群的比率。现患率调查又称横断面调查。我院2010年11月做
13、的院感现患率为6%。医院感染暴发概念、报告与处置流程医院感染：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染报告程序：1、 高度怀疑的医院感染病例，发现的2天内由主管医生填写医院感染病例报告卡。2、 确认的医院感染病例应在2天内填写医院感染病例报告卡。3、 出现医院感染流行趋势，医院感染管理科24h内报告主管院长和医务处，通报相关部门。医院感染暴发上报程序：1、医院发现以下情形时，12h内向所
14、在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。2、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2h内向所在地卫生行政部门报告。（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。多重耐药菌管理办法纳入本管理办法的多重耐药菌包括：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等。一、 检验科在检出上述耐药菌后，在微生物检验报告单上加盖“耐药菌”图章。二、 主管医生在接获检验报告后，开具隔离预防的医嘱，护士参照“隔离预防有关规定”执行医嘱并在护理记录中记录。MRSA暴发期间，一般情况下可以不关闭发生MRSA暴发的病区，如果不具备单间或床旁隔离条件，必须关闭病区。医生知晓：一、医疗核心制度首诊负责制制度一、 病员经预检分诊后，由首诊科室负责病员的诊断、治疗、观察、会诊等。二、 需会诊的病员，由首诊科室负责组织或请其他科室会诊。会诊后，如需其他科室协同处理的病员，仍由首诊科室负责，其他科室协同处理。如须转科治疗需要双方的转接记录。查房制度一、住院医师每天上午，下午查房。二、主治医
