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1、精选优质文档-倾情为你奉上有关住院病历质量评分标准的说明（一）根据2010年卫生部颁发的病历书写基本规范，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评
2、定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。（六）本标准中单项否决丙级20条，单项否决乙级31条。专心-专注-专业四川省住院病历质量评分标准（2010年版）项目基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按
3、实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏 2分11、有病理报告，主要病理诊断未
4、填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ag填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写1分22、麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填2分/项23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填5分/项26、手术时间错填或漏填1分27、手术者错填或漏填2分28、病人基本信息或首页其他项目填
5、写不全1分/项29、医院感染错填或未填5分30、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分31、首页无主治医师及住院医师签名2分/项32、首页无专业组长签名2分33、传染病漏报单项否决（乙级病历）34、入院时间错填或漏填3分35、出院时间错填或漏填3分36、确诊时间错填或漏填3分入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状部位时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关
6、系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗以及疗效。（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含药物或食物过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。5、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、
7、痛经及生育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育史及月经史。6、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。7、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。8、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。9、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求
8、及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）11、入院诊断：（1）主要诊断（病因）。（2）次要诊断(包括并发症)。12、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、无主诉5分4、主诉描述错误或与现病史不符2分/项5、现病史陈述者未填1分6、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者单项否决（乙级病历）7、发病时间未
9、记录2分8、起病缓急描述不清2分9、未描述发病的前驱症状或欠缺2分10、未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2分11、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2分12、未描述疾病性质或欠缺2分13、未描述疾病持续时间或欠缺2分14、未描述疾病轻重程度或欠缺3分15、未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3分16、未描述疾病演变发展情况或欠缺3分17、未描述疾病的伴随症状或欠缺2分18、未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2分19、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性症状 3分20、未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺2分21、未描述
10、发病以来一般情况或欠缺2分22、未描述既往一般健康状况2分23、未描述既往疾病史2分24、未描述既往传染病史2分25、未描述既往预防接种史2分26、未描述既往手术外伤史2分27、未描述既往输血史2分28、未描述既往食物或药物过敏史2分29、未描述个人史5分30、描述个人史有欠缺2分31、未描述婚育史2分32、描述婚育史有欠缺1分33、未描述家族史2分34、描述家族史有欠缺1分35、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3分36、无体格检查单项否决（乙级病历）37、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项38、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征2分/项39、无专科体格检查单
11、项否决（乙级病历）40、专科检查记录内容有缺欠2分41、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2分42、入院记录无入院初步诊断5分43、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 3分44、入院记录无记录的医师签名 5分45、再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结2分病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案（治疗原则、主要措施、主要药物等）。3、日常病程记录应及时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病
12、人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。4、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。5、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。6、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等），均应有记录。7、入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级
13、医师查房意见。8、长期住院病人每月应写一次阶段小结。9、治疗用药或手术适应症选择合理。10、更改重要医嘱要记录原因。11、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。12、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。13、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。14、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。15、有抢救医嘱时应有抢救记录。16、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。17、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。1、未能在规定时间（8小
14、时）内完成首次病程记录单项否决（乙级病历）2、首次病程记录无病例特点3分3、首次病程记录无诊断依据单项否决（乙级病历）4、首次病程记录无鉴别诊断3分5、首次病程记录无诊疗计划单项否决（乙级病历）6、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体5分7、入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决（乙级病历）8、病程记录无经治医师签名5分/次9、病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3填记录一次病程记录）及时完成病程记录5分10、病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录6分11、病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次）及时完成病程记录8分12、病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5分/次13、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见3分/次14、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/次15、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析3分/次16、无重要辅助检查记录3分/次17、无对检查结果异常的分析3分/次18、无对检查结果异常的相应处理意见3分/次19、检查不当3分20、
