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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页消防监督检查记录编号：第号检查形式：消防监督抽查 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人： 电话： 消防安全管理人： 电话： 联系人： 电话： 消防安全重点单位 非消防安全重点单位消防监督检查员： 检查时间：年 月日 时 分至时 分被检查单位随同检查人员（签名）： 一式两份，一份交被检查单位，一份存档。监 督 检 查 内 容 和 情 况消防许可及验收备案建筑物：通过消防验收 文号 未通过消防验收消防竣工验收备案 备案号 未进行消防竣工验收备案消防竣工验收备案后抽查合
2、格消防竣工验收备案后抽查不合格 文号 消防竣工验收备案后未抽查公众聚集场所：经消防安全检查合格 文号 经消防安全检查不合格 文号 未经消防安全检查建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：相符 不相符消防安全管理1、消防安全制度：有无有，不符合规定2、灭火和应急疏散预案：有无3、防火检查、巡查：有记录 无记录 有，不符合规定4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：有记录无记录不符合要求5、建筑消防设施每年检测：有记录无记录6、消防演练：有记录无记录7、员工消防安全培训：有记录 无记录 有，不符合规定8、消防安全重点单位消防安全管理人情况：确定未确定
3、履职不符合要求9、消防档案建设：有无 不符合要求10、消防安全重点单位消防重点部位： 确定未确定11、其他：建筑防火1、消防车通道：畅通不畅通不符合标准 2、防火间距：占用未占用 不符合标准 3、防火分区：抽查部位 未改变变更的情况： 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位 符合标准 不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内：否是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内: 符合标准 不符合标准 电气防火1、电器产品的线路定期维护、检测：有记录 无记录2、燃气用具的管路定期维护、检测：有记录 无记录安全疏散1、疏散通道：抽查部位
4、畅通不畅通： 2、安全出口：抽查部位 畅通不畅通： 3、应急照明：抽查部位 完好有效不完好有效 不符合标准 4、疏散指示标志：抽查部位 完好有效不完好有效 不符合标准 5、应急广播：抽查部位 完好有效不完好有效 不符合标准 消防控制室有无 不符合消防技术标准： 值班操作人员：持证上岗无证上岗 脱岗自动消防设备运行情况：正常 不正常： 消防联动控制设施运行情况：正常 不正常： 消防电话：抽查部位 通话正常通话不正常： 消防设施器材火灾自动报警系统有无 探测器：抽查部位 完好有效不完好有效： 手动报警器：抽查部位 完好有效不完好有效： 控制设备：抽查部位 信号反馈正常信号反馈不正常： 自动灭火系统
5、自动喷水灭火系统：有 无湿式报警阀：抽查部位 主件完整 主件不完整： 阀门开启正常 阀门开启不正常： 末端试水装置：位置 水压、流量正常水压、流量不正常： 信号反馈正常信号反馈不正常： 泡沫灭火系统：有 无泡沫泵房：水泵启动正常水泵启动不正常： 泡沫液：符合规定不符合规定： 泡沫发生设施：正常不正常： 气体灭火系统：有 无气瓶：正常 不正常 开关装置：开启正常 开启不正常其他自动灭火系统：消防设施器材消防给水设施有 无 消防水池储水正常 不符合要求： 有 无 消防水箱设置符合规定 设置不符合规定出水管阀门开启正常 不正常： 有 无 消防水泵运行正常 运行不正常： 有 无 室内消火栓：抽查部位 完好有效不完好有效： 有 无 室外消火栓：抽查部位 完好有效不完好有效： 有 无 水泵接合器：标识类型清晰 标识类型不清晰供水范围正常 供水范围不正常其他设备有 无 防排烟设施：抽查部位 风机：运行正常运行不正常送风口、排烟口：开启正常开启不正常控制室信号反馈：正常不正常有 无 防火卷帘：抽查部位 起降正常起降不正常： 控制室信号反馈：正常不正常有 无 防火门：抽查部位 启闭正常启闭不正常： 控制室信号反馈：正常不正常 不涉及有 无 灭火器：抽查部位 抽查 具配置符合标准配置不符合标准 压力正常压力不正常： 备注第 1 页 共 1 页
