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1、2016 年 XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境1、接种门诊建筑面积m2，按标准应具备面积m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：接种门诊名称牌匾公布开诊时间咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/ 否4、 布局合理，如不合理请说明：2 层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）5、接种室：地面硬化：是/ 否；内墙硬化（指贴瓷砖） ：是 / 否；如否，请说明：其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）其他各室1.5 米以下内墙硬化：候诊
2、室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）二、设施1、安装数字化管理系统：已完成 / 正在建设中 / 未安装，如否，是否安装取号机：是/ 否2、数字化管理系统使用：与预防接种信息系统对接（是，否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；3、接种室配有冷暖空调：是/ 否匹数与空间相适应：是/ 否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2 万）：是 / 否配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/ 否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/ 否冰箱上部和散热面留有30、 10cm
3、以上的空间，底部离地10-20 cm ：是 / 否一箱一插座电源：是/ 否配备合格温度计：是/ 否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:1000 肾上腺素、 10%葡萄糖水、地塞米松。1过期药品：有/ 无配备专用急救药品柜/箱：是/否附有一览表并及时更新：是/ 否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频 2.4G 及以上，内存2G 及以上）台（其中预检室台、登记室台、接种室台）；配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台 ）宽带和政务网接入：是/ 否；安装最新的信息管理系统：是 / 否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当
4、天/移动硬盘：当天/上传服务器：当天/8、接种室配备： 毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械 （接种盘、 注射器、 酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/ 否，如否，请说明：）9、配备相关设施：洗手水池（是/ 否）、消毒液（是 / 否）、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录：有/ 无；记录是否规范：是/ 否紫外灯管消毒记录：有/ 无；记录是否规范：是/ 否三、人员1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有 / 无资格证书复印件：有/ 无；人数：其中具备执业
5、医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/ 否流程上墙：是/ 否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/ 无一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有 / 无全市统一最新版本：是/ 否公示位置：候诊区/ 候种区 / 留观区 / 其他（）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/ 无，如
6、有，请注明：22、使用 XX市一类疫苗接种知情同意书：是/ 否开始使用时间：年月日发放对象：新建卡/ 全部适龄儿童 / 其他（请注明）发放回执收集存档：是/ 否3、工作制度上墙：是 / 否全市最新统一版本：是/ 否预防接种预检制度-张贴在预检室 /预防接种登记制度-张贴在登记室 /预防接种信息化系统使用管理制度-张贴在登记室 /安全注射制度 -张贴在接种室 /预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度-张贴在接种室 /冷链管理制度 -张贴在冷链室 /疫苗使用与管理制度- 张贴在冷链室 /疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度- 张贴在 AEFI 处置室 /过敏性休克急救流程- 张贴在 AEFI 处置室
7、 /预防接种门诊工作制度-张贴在防疫人员办公室/4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否5、接种运转周期：周/ 旬 / 月门诊，具体时间：6、使用 XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表：是/ 否；项目记录完整： 10 月第 1 个接种日登记儿童数人，完整人全部儿童都有记录：10 月第 1 个接种日客户端接种儿童数人，临时接种登记儿童人定期装订存档：是/ 否7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/ 否短期居住流动儿童：使用XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表（是 /否）全部儿童都有记录（按第五部分第7 点结果判定） ：是 / 否项目记录完
8、整（是/ 否）：抽查 10月第 1 个接种日短期居住儿童登记信息定期统计流动儿童各苗接种数：每天/每周/每旬/每月/无8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/ 打印预约单 / 手工填写预约单 / 短信）9、接种操作（考核当天随机抽查5 人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：查验核对：儿童姓名（是/否）、接种疫苗品种（是/ 否）、检查外观质量（是/ 否）操作正确：接种部位（对/错）、接种途径（对 / 错）、接种剂量（对 / 错）10、留观 30 分钟：醒目告示：有 / 无张贴位置：接种室/ 留观室（区） / 其他（）留观场所面积m2，是否符合要求：是/ 否，如否，请说明11、
9、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：3皮肤消毒方式：对/ 错；接种前打开或取出注射器具：是/ 否；接种后不回套针帽：是/ 否；注射器投入安全盒：是/ 否五、疫苗、冷链及注射器管理1、冷链温度监测：人员：日常监测指定1 人/2 人 / 多人，周末 / 节假日监测人员：记录：有 / 无；规范完整：有 / 否，如否，部分天数无记录/ 记录错误 / 项目记录不全 /备用电源：有/ 无；停电（或停用）记录：有记录/ 无记录 / 无停电停用；2、冰柜 / 冰箱冷冻室结霜5 毫米：是 / 否；冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/ 否；3、冷链设备档案一设备一档案：封面、设
10、备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书维护记录：有/ 无记录完整：是 / 否档案及时更新：是/ 否及时录入信息管理系统：是/ 否4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8 冷藏）：对 / 错疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/ 否疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有12cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/ 否各种疫苗存放量应小于该辖区前2 个月该品种疫苗用量：是/ 否疫苗名称10 月下旬库存数9-10 月份疫苗用量（系统+短期居住）麻风疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗5、疫苗年度计划：有/ 无月计划：有 / 无按
11、规定每月向县级疾控机构上报：有/ 无则整理存档：是/ 否6、疫苗来源：二类疫苗：县级疾控机构/ 其他（请注明）县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包 /其他（）目前开展二类疫苗品种：二类疫苗对应告知书：有/ 不全 / 无，如不全 / 无，请注明其疫苗名称和生产厂家：疫苗运输记录填写：完整/ 缺项（具体项目：）4及时整理：是 / 否；一年存档：是 / 否7、疫苗出入库管理采用一苗一批号一张纸记录：是/ 否；出入库记录人员： 1 人 /2 人 / 多人出入库记录填写：完整/ 缺项（具体项目：）出入库时间：每个接种日/每周/ 每旬/不固定 / 其他帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致8 月上旬8 月中旬8 月中旬计算 8月查信息系统查 8月中计算实际疫苗中旬疫苗8 月中旬登旬临时接登记儿童库存数库存数进苗数使用数记接种数种登记数数麻风疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗8、疫苗旬报表：旬报表统计时间：每月10、 20、 30/31 日其他每旬 2 日前上报疫苗旬报表：是 / 否；查旬报与出入库记录：一致/ 否8 月上旬库存量8 月中旬库存量
