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1、病历质量分级管理制度（一）一级管理： 运行病历质量控制病区主治医师 主治医师对住院医师书写的各种病历记录进行质量检 查，是保证病历质量的关键，也是主治医师日常工作之一， 重点检查以下内容：1. 首次病程记录。是否在 8 小时内完成并检查是否有病 例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。2. 入院记录。是否在 24 小时内完成并检查主诉、 现病史、 查体、专科情况、初步诊断、医师签名。3. 病程记录：是否按时书写病程记录，病程中是否记录 了对疾病诊断、治疗、用药、手术方式等分析判断。是否真 实、完整地记录了上级医师的查房记录。4. 术前小结。重点检查术前准备，术中注意事项。5. 术前讨论
2、记录。检查书写格式是否正确，记录要突出 重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。6. 手术同意书。向患者或家属交代的记录，患者或家属 的意见，双方签字。7. 手术记录。手术记录要客观、真实、全面、详细记录 手术过程。8. 术后病程记录。检查术后病程记录，及术后连续三天 的病程记录。9. 各种检查、治疗、操作的记录质量。10. 各种检验报告单的粘贴质量。11. 病理结果的记录情况。12. 会诊记录。单人会诊、集体会诊、科室会诊、院外会 诊的书写格式，记录和执行情况。13. 出院记录。检查书写质量，诊断要和首页保持一致， 出院医嘱要详细，检查签名情况。14. 病案首页。 首页是患者出院时填写的，
3、 首页是医疗信 息的综合，项目要填全，首页填写不全的不能送病历，主治 医师要重点检查。15. 疑难病历讨论。 检查格式是否正确， 记录要突出重点， 要记录各医师的发言，不能写综合记录。16. 死亡病历讨论。检查是否及时完成，格式是否正确， 记录要突出重点，要记录各医师的发言，不能写综合记录。17. 输血病例。 要注意检查输血前的必要检查， 要记录血 型，有无输血反应。18. 每月抽查 10 份病历，将检查记录报给本科室主任， 由科主任上报医务科。（二）二级管理： 运行病历质量控制病区主任、副主任医师1. 有选择的检查住院医师的病历，审核主治医师对住院 医师病历质量检查情况。2. 检查方法包括查
4、房检查和专门质量检查。3. 重点检查急、危重、疑难、抢救病历和单病种病历。4. 检查各种病例讨论的情况。5. 检查手术相关记录。6. 检查病程记录。重点检查主治医师查房记录。7. 出院诊断是否正确，包括 3 日内确诊率。8. 每月抽查 5 份病历，将检查记录报给本科室主任，由 科主任上报医务科。（三）三级管理： 出科病历质量控制科主任 质控医师1. 按照省住院病历书写质量评估标准检查。3.每一份出科病历附“住院病历书写质量评估标准”检查 表一份。（四）四级管理： 运行病历质量控制医务科1. 重点检查核心制度落实及病历书写质量。2. 每月每个专业检查 5 份病历，检查结果形成质量报告， 上报主管
5、院长，同时将结果反馈给科室。3. 组织培训：教育全体医师写好病案，管理病案，珍惜 病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研 和管理工作的发展。组织病历质控医师培训：内容重点为卫计委病历书写 基本规范、 省住院病历书写规范细则 、“病历书写规定”；省 住院病历书写质量评估标准 。（五）五级管理： 终末病历质量控制病案室 外部质量检查1. 病案首页：病案首页主要项目填写的完整性。重点控制以下内容（1）控制病案号的唯一性和正确性。（2）患者姓名和个人信息。（3）转科情况。（4）门（急）诊诊断；入院时情况。（ 5）入院诊断；入院后确诊日期。 （6）出院诊断；包括其他诊断、院内感染、损伤、中
6、毒的外部原因。（ 7）出院情况（治愈、好转、未愈、死亡、其他） 。 （ 8）ICD-10 ，主要诊断的选择监控。9）手术、操作名称及相关情况的填写（10）病理诊断的填写（11）药物过敏。（12）HbsAg HCV-Ab HIV-Ab 。（13）诊断符合情况，与医院统计有关的内容：门诊与 出院，入院与出院， 术前与术后， 临床与病理， 放射与病理（14）三级医师签字：这是重中之重，主任医师不签字 不归档。2. 病历中整页项内容的完整性，如：入院记录、出院记 录、病程记录、 医嘱单、体温单等； 如果是手术病历还要有： 麻醉记录、手术记录、手术护理记录。3. 迟到报告单的归档。4. 病历表格标准化、规范化的质量控制。病案的质量控制是医疗文书书写质量的控制，是数据信 息资料质量的控制，是日常工作，出院病历质检率 100%内部质量控制1.按照省住院病历书写质量评估标准检查，填表。2. 出院病历检查率大于 30% 。3. 检查结果上报医务科，上报主管院长，在院周会上公布。六）六级管理：医院病案委员会控制1.定期分析病案质量情况2.制定整改措施。
