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1、门诊特定病种及门诊慢性病种申办手续一、病种申请（一）申办手续在市内指定医疗机构申请：参保人符合享受门诊特定病种（以下简称门特）或门诊慢性病种（以下简称门慢）待遇条件的，应提供以下资料到市内门特（门慢）指定医疗机构（门特（门慢）待遇资格认定定点医疗机构名单见附件1）申请：1、佛山市基本医疗保险门特（门慢）申请表（在指定医疗机构申请使用）；2、社会保障卡或有效身份证明原件及复印件；3、与佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准（修订版）的通知 （佛人社 2017261号，以下简称准入标准 ）相符的门特、门慢相关病历资料原件或复印件（包括门诊或住院病历、检验检
2、查结果等） 。在社保经办机构申请：已办理长驻（住）异地就医手续的参保人申请门特（门慢）待遇，或近一年内在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人申请门特待遇，可提供以下资料到参保所属社保经办机构办理。1. 佛山市基本医疗保险门特（门慢）申请表（社保经办机构使用）；2. 社会保障卡或有效身份证明原件及复印件；3. 按佛山市基本医疗保险门特、门慢申请资料对应表 （详见附件 2）提供病历资料及近一年的诊断证明原件。（二）办结时限：市内指定医疗机构应严格按照准入标准确认参保人的门特、门慢待遇；社保经办机构工作人员应根据上述规定收取资料并确认参保人的门特、门慢待遇。对于在每月 20日（含 20日）
3、前受理且资料齐备的，受理机构须在当月完成审核及系统登记；每月 20日后受理且资料齐备的， 受理机构须在次月底前完成审核及系统申报。 对于资料不齐的，受理机构需告知参保人补正资料。参保人可在门特或门慢待遇审核的次月起登录佛山社保信息网查询申请结果，也可到市内定点医疗机构驻点办公室或各社保经办机构查询、打印申请结果。二、特殊情况说明：（一）有效身份证明是指：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照；参保人死亡并注销户籍的，提供死亡证明或户籍注销证明。（二）非参保人本人办理的，还需提供代办人的社
4、会保障卡或有效身份证明原件及复印件。（三）相关申请表可在顺德社保网上下载，网址。（四）社保经办机构和市内指定定点医疗机构于2018年 11月 15日起开始受理新增门慢和门特病种待遇资格申请：1. 新增门慢病种阿尔兹海默病、克罗恩病、强直性脊柱炎病种在2018年 12月31日前申请的，待遇生效时间为 2019年 1月 1日开始；2019年 1月1日（含）后申请的，按已有门慢病种规则执行。2. 新增普通肺结核门特病种在2018年 12月 31日前申请的，待遇生效时间从 2019年 1月 1日开始， 2019年 1月 1日（含）后申请的，生效时间从核准之日起计。该病种有效期为1年。附件 1：顺德区门
5、诊慢性、门诊特定病种待遇资格确认指定医疗机构名单序号行政区划指定医疗机构医院级别备注1顺德区南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）三级2顺德区广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）三级3顺德区广东医科大学顺德妇女儿童医院（佛山市顺德区妇三级幼保健院）4顺德区佛山市顺德区伍仲珮纪念医院三级仅限精神类疾病病种5顺德区佛山市顺德区大良医院二级6顺德区佛山市顺德区勒流医院二级7顺德区佛山市顺德区伦教医院二级8顺德区佛山市顺德区北滘医院二级9南方医科大学顺德医院附属陈村医院 （佛山市顺德区第一顺德区人民医院附属陈村医院）二级10顺德区广东医科大学附属第三医院（佛山市顺德区龙江医二级院）1
6、1顺德区广州医科大学附属顺德医院（佛山市顺德区乐从医院）二级12顺德区广州中医药大学顺德医院附属均安医院（佛山市顺二级德区均安医院）13顺德区南方医科大学顺德医院附属杏坛医院二级14顺德区暨南大学附属顺德医院 （佛山市顺德区第二人民医院、佛山市顺德区冯尧敬纪念医院）二级15顺德区佛山市顺德区慢性病防治中心未定级( 仅限肺结核类病种 )( 仅限白内障16顺德区佛山市顺德区容桂街道新容奇医院有限公司二级门诊手术治疗病种 )附件 2：门诊特定病种申请资料对应表序号病种名称符合到社保经办机构申请门特待遇的参保人提供病历资料及诊断证明的补充说明1精神分裂症诊断证明须由精神病专科医院出具。2双相情感障碍（
7、躁狂抑郁性精神病）诊断证明须由精神病专科医院出具。3癫痫所致精神障碍诊断证明须由精神病专科医院出具。4分裂情感性障碍诊断证明须由精神病专科医院出具。5持久的妄想性障碍（偏执性精神病）诊断证明须由精神病专科医院出具。6精神发育迟滞伴发精神障碍诊断证明须由精神病专科医院出具。1.B 超、肾 - 输尿管 - 膀胱摄影（ KUB）、静脉尿路造影（IVU）或 CT7泌尿系结石门诊体外碎石检查提示泌尿系结石；2. 诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明需在门诊进行体外冲击波碎石治疗。诊断证明须由二级及以上医疗机构出具并注明需在门诊进行白内8白内障门诊手术治疗障人工晶体植入术。9恶性肿瘤（放疗）1.诊断明
8、确为恶性肿瘤的病理学检查报告；2.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊放射治疗。1.诊断明确为恶性肿瘤的病理学检查报告；10恶性肿瘤（化疗、热疗）2. 诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊使用内分泌治疗、靶向治疗、化学药物治疗或热疗。11器官移植术后抗排斥治疗诊断证明须由三级医疗机构出具。12造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感诊断证明须由三级医疗机构出具。染的治疗）1.HCV-RNA（丙型肝炎病毒核糖核酸）阳性的检验结果；2.HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）阳性的检验结果；13慢性丙型肝炎3. 血清转氨酶（ ALT、AST）升高的检验结果；4.诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需
9、使用聚乙二醇干扰素注射液治疗。1. 以下两项或以上检验结果：（ 1）凝血功能的检验结果：凝血活酶时间（APTT）延长或正常；（ 2）因子促凝活性（ :C ）减少或极少；（ 3） :C VWF:Ag（凝血因子的活性 / 血管性血友病因子抗原 )14血友病（凝血因子治疗）降低的检验结果；（ 4）血浆 : （凝血因子活性测定）、 : （凝血因子活性测定）的检验结果：因子 : 、 : 减少或缺乏；2. 诊断证明须由三级医疗机构出具并注明需在门诊注射凝血因子。1. 血常规的检验结果：红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（ MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）的检测值均低于正常值以下；血红
10、蛋白（HGB）60g/l ；15重型 地中海贫血2. 抗碱血红蛋白（HbF）30% 90%的检验结果；3. 地中海贫血基因检查结果存在基因点突变或珠蛋白基因的缺失或骨髓检查结果；4. 诊断证明须由三级医疗机构出具。1. 以下一项或以上异常的检验结果 : 肌酐清除率 （ Ccr ）15ml/min ；血尿素氮（ BUN） 28.6mmol/l(80mg/dl)；血肌酐（ Scr ）16尿毒症门诊透析治疗707.2umol/l(8mg/dl)；2. 二级及以上医疗机构出具的诊断证明注明需进行透析治疗。1. 显示活动性肺结核的影像学检查、病理学检查、支气管镜检查或17普通肺结核涂片抗酸杆菌阳性；2.
11、 诊断证明须由慢性病专科医疗机构或三级医疗机构出具。备注：近一年内在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人提供的诊断证明须由所住的符合级别要求的市外医疗机构出具。门诊慢性病种申请资料对应表序号病种名称1地中海贫血2重症肌无力3甲状腺功能减退症4帕金森病5癫痫症6类风湿性关节炎7混合性结缔组织病8原发性干燥综合症9糖尿病10慢性乙型肝炎符合到社保经办机构申请门慢待遇的长驻（住）异地人员参保人提供的病历资料及诊断证明的补充说明1. 血红蛋白 H（ HbH）维持在 5%-40%或抗碱血红蛋白（ HbF）浓度大于3.5.% 的检验结果；2. 诊断证明须由三级医疗机构出具。1. 新斯的明试验阳性
12、检查报告；2. 胸腺 CT或 MRI报告提示胸腺增生或胸腺瘤；3. 诊断证明须由三级医疗机构出具。1. 血清游离甲状腺素（ FT4）低于正常值的检验结果；2. 血清游离三碘甲腺原氨酸（ FT3）低于正常值的检验结果；3. 促甲状腺激素（ TSH）升高的检验结果（中枢性甲减除外）；4. 诊断证明须由三级医疗机构出具。诊断证明须由三级医疗机构出具。诊断证明须由三级医疗机构出具。1. 以下检验结果之一：（1）血清高滴度抗角质蛋白抗体（ AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）阳性的检验结果；（2）经 MR或关节镜等检查手段确认有活动性滑膜炎的检查报告；2. 诊断证明须由三级医疗机构出具。1. 抗 sm抗体阴性或抗 U1RNP滴度（抗 U1 核糖核蛋白滴度） 1:1000的检验结果；2. 诊断证明须由三级医疗机构出具。1. 血清抗 SSA或抗 SSB（ +），或类风湿因子阳性同时伴ANA1:320 的检验结果；或唇腺病理检验结果提示淋巴细胞灶1 个/4mm2（ 4mm2组织内至少有50 个淋巴细胞聚集）；2.
