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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页 医师定期考核表（适用于一般程序）医师基本信息姓名： 性别： 年龄：学历： 毕业学校：专业技术职务：执业类别: 执业起始时间： 年 月医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：考核意见完成工作数量： 合格 不合格完成工作质量： 合格 不合格总评：合格 不合格 医师注册执业机构（公章） 年 月 日考核意见职 业 道 德 评 定 合格 不合格医师注册执业机构（公章）年 月 日 业 务 水 平 测 评测评方式：理论知识考试：合
2、格 不合格技能知识考核：合格 不合格测评结果： 合格 不合格考核机构（公章） 年 月 日 考核结果对工作成绩的复核意见： 同意 不同意对职业道德的复核意见： 同意 不同意考核结论： 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日备注注：1.在选定的内划2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏。医师定期考核表（适用于简易程序）医师基本信息姓名： 性别： 年龄：学历： 毕业学校：专业技术职务：执业类别： 执业起始时间： 年 月医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构
3、名称：适用简易程序理由 具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录具有5年以上执业经历，在考核周期内有良好行为记录良好行为记录： 医师注册执业机构（公章） 年 月 日个人述职报告（不够填可另起一页）（包括考核周期内工作经历及进修情况、科研成果、发表论文、主要工作成绩和工作缺点等）述职人（签名）： 年 月 日 执业机构意见 同意本人述职 不同意本人述职 医师注册执业机构（公章）年 月 日 考核结果 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日备注注：1.在选定的内划2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明题记入备注栏。医师定期考核表（适用于业务水平免测试者）医
4、师基本信息姓名： 性别： 年龄：学历： 毕业学校：专业技术职务：执业类别： 执业起始时间： 年 月医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月 日考核机构名称：考核意见完成工作数量： 合格 不合格完成工作质量： 合格 不合格总评：合格 不合格 医师注册执业机构（公章） 年 月 日考核意见职 业 道 德 评 定 合格 不合格医师注册执业机构（公章）年 月 日 业 务 水 平 测 评免测试理由： 在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试 医师注册执业机构（公章） 年 月 日 考核结果对工作成绩的复核意见： 同意 不同意对职业道德的复核意见： 同意 不同意考核结论： 合格 不合格 考核机构（公章） 年 月 日备注注：1.在选定的内划2.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其它需说明的问题记入备注栏。第 1 页 共 1 页
