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1、二、评估资料A1（ ）学生自理能力评估表请用“V”勾选相应选项观察项目是否备注自理一进食V1、用手指拿取小块的食物来吃V2、用吸管吸V3、用杯子来喝水而不弄湿V4、用勺子进食而能大致保持清洁V5、将饮品从水壶里倒出来而不弄湿V6、用牙签取食物V7、用筷子夹食物V自理穿衣1、脱鞋子V2、脱袜子V3、脱短裤V4、拉下大拉链V5、解开大扣子V6、脱外衣（纽扣以被解开）V7、拖鞋子V8、穿袜子V9、穿外衣V10、穿长裤V11、扣上纽扣V12、脱套头衫V13、穿套头衫V14、解开4颗小纽扣V15、扣上4颗小纽扣V16、示范后，懂得串上鞋带V自理一梳洗1、自行洗脸V2、自行洗手及抹手V3、拧手巾V4、在需
2、要时候自行抹鼻子V5、自行梳头且能梳整齐V6、自行用牙膏刷牙V7、自行洗澡V自理如厕1、能自行完成如厕过程V2、自行擦屁股V3、自行去厕所，如厕后洗手V第2页A2学生自理能力评估结果分析表学生姓名：郝德全评估日期：2016.9.14评估者：张树巍 柯笑声领域优势劣势原因分析自理能力该生能够自己进行吃 饭饮食动作，家长与其 沟通后略复杂的动作 也可以完成。相对比较精细的动作， 比如如厕、穿衣服、系 鞋带等行为仍旧无法 完成，无良好的卫生习 惯该生不仅仅存在言 语障碍，在智力发 展上也存在缺陷。二、评估资料B1 （郝德全）学生社交能力表现评估表请用“丁”在（）”内勾选儿童的表现观察项目评估时单对单
3、交往备注A愿意接纳亲近的情况1当别人接触儿童身体时，儿童会（）无反应 （V）抗拒（）接受（）其他2在群体中，儿童喜欢靠近的位置是（）靠近墙壁 （V）靠近墙角（）位置恰当（）其他3.与人交往时，儿童与人距离是（）太近（）太远 （V）恰当（）背向别人（）其彳B运用物件及身体1.儿童把玩玩具时，他会（）只把玩某一种玩具 （）只关注玩具的某 一部分（）以不符合年龄的方式把玩玩具（V）恰当的玩耍（）其他2.儿童在上课或玩耍时，身体动作会（）有自我刺激行为（V）恰当地运用身体（）其他C引发社交沟通1.儿童的沟通欲望（）主动 （V）未会主动（）其他2.儿童的沟通方法是（）非语言沟通（V）语言沟通 （）没有沟
4、通（）其他3有语言能力的儿童在对话时能（）有效地持续对话 （）未能有效的持续对 话（）适当的终结对话 （）未能适当的终结 对话（）其他有言语障碍D社交反应1.当别人与儿童有目光接触时，他会（V）逃避目光接触（）与别人的目光接触过 度持久（）与别人有适当的目光接触（）其他2当别人与儿童沟通时，他会（）没有反应 （V）转向与他沟通的人 （）回应别人的要求 （）其他家长除外3当别人与儿童沟通时，他的回应速 度是（）太快 （V）太慢（）适中（）其他B2学生社交能力评估结果分析表学生姓名：评估日期：2016.9.14评估者：领域优势劣势原因分析社交能力在多次接触熟悉后，对 言语和动作上的沟通 有基本反馈
5、，能够认识 老师。反应慢且迟钝，不能按 指令进行活动。学生没有正常的社 交能力，属于言语 残疾。第5页、评估资料C1 （郝德全）学生认知能力评估表项目评估初次中期末期012340123401234物体恒存1会把盖住自己手上的布拿开VVV2会把盖住自己家人手上的布拿开VVV3在孩子面前将物品部分藏起来，能找到物品， 能翻出臧在布下的玩具VVV4会指认出藏有玩具的手VVV5会对不在视线内的物品或人有反应（如叫、哭 或转头）VVV6会随着物体移动视线，并会寻找短暂消失的物 体VVV注视1眼睛注视定点至少三秒VVV2眼睛会跟着挂在眼前的物品上下左右移动VVV3眼睛会跟着快速移动的物品旋转VVV4会看着
6、说话者的眼睛以及脸VVV5头会转向声源VVV6会注视拿在手中的玩具VVV7能注视书中的图片VVV注意力1能在上课时注意老师VVV2能专注于游戏五至十分钟VVV3能在课程活动中适当转换注意力（如由听转换 至看）VVV4能注意故事中的变化VVV记忆1看到熟悉的人时会作出熟悉的动作（如看到母 亲时会伸出手要母亲抱）VVV2会对改变作息时间有所反应（如哭闹）VVV评估、初次中期末期项目0123401234012343能记得熟悉的人或地方VVV4能记得自己或他人的衣服、玩具、私人物品（如 娃娃、枕头等物品）VVV5能指出看过的四张图片中一张名称VVV6能说出看过的四张图片中一张名称VVV7能参与念或唱儿
7、歌或里谣VVV8能记住并说出自己相关的资料（如姓名、电话 及父母姓名等）VVV基本概念1给予大和小两样物品时会认哪一个大VVV2认出物品中最大第二大第二小最小VVV3根据大小将物品分类VVV4能认出画的两条线较长的一条VVV5对咼矮长短有概念VVV6能分辨事物的快慢VVV7能分辨物体的软硬VVV8能分辨物体的粗细VVV9能分辨物品的冷热VVV10会把冋样颜色的积木放在一起VVV评估相应反应分值备注每学期分初次、中期、末期对学生进行三次评估（请用“V”勾选相应选项）0：没有反应或无法完成3：延长时间能够完成或简单的辅助完成1：有1/4反应持续时间4：每次均可完成2：有1/2反应需辅助完成第7页C
8、2认知能力评估结果分析表学生姓名：评估日期：2016.9.14评估者：领域优势劣势原因分析物体恒存东西没了或者出现有 反应，即使藏起来，也 会去寻找。但是稍微时间久一点 就会忘记。智力缺陷影响注视可以随着物体的移动 而移动，也能多色彩进行初步判断。无法完成时间略长的 注视，也无法做精细的 颜色判断。智力缺陷影响注意力在反复强调或者训练 过后能有提高。注意力无法持续集中。智力缺陷影响记忆对长期进行强化的事 情或者物体能记住。短期出现或者说的无 法记忆。智力缺陷影响基本概念对长短粗细等基本概 念有了解。对长短粗细等基本概 念做到具体应用有困 难。智力缺陷影响第8页、评估资料D1 （郝德全）学生语言评估表项目评估初次中期末期012340123401234语言转机1有规律的呼吸VVV2具有发声能力如：哭笑出声VVV3大部分时间双唇可维持闭合VVV4舌头可作上下、左右活动VVV5会张口、闭口VVV6不会流口水VVV语言理解1对自己名字有正确反应VVV2听到（不要）等禁止语气，会停止正在作的事VVV3情境下能理解（爸爸）（再见）等常用语，至 少十个VVV4可清楚地指认身体部位的名称如头发、眼睛、 嘴巴等，至少五个VVV5在没有手势动作暗示下，可以听懂（喝、走、 坐下）等动作指令，至少五个VVV6听到常见物品名称时会正确指出该物品、至少 二十个VV
