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1、泌尿系统疾病第一章 总论【肾脏的基本构造】【肾脏的生理功能】重要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡,维持机体内环境稳定1肾小球滤过功能.肾小管重吸取和分泌功能3.肾脏的内分泌功能:A血管活性肽:肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶激肽系统、内皮素、利钠肽以及类花生酸类物质非血管活性激素:1，2-(OH)2D3、促红细胞生成素【肾脏疾病的检查】(一）尿液检查常为诊断有无肾脏疾病的重要根据.蛋白尿: 正常肾小球滤过膜未能通过2-4万道尔顿蛋白如溶菌酶、2MG、轻键蛋白。9以上蛋白被近曲小管所吸取。 正常不不小于15m/日，正常定性（),UP3.5克/日称大量蛋白尿。 微量白蛋白尿的定义：2
2、4小时尿白蛋白排泄在330/d; 功能性蛋白尿:是指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所 致的临时性的、轻度的蛋白尿。 肾小球性蛋白尿:由于肾小球滤过屏障因炎症、免疫代谢等多种因素损伤后静电屏障作 用削弱或滤过屏障孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白大量滤入原尿。 肾小管性蛋白尿:当肾小管间质病变或多种重金属中毒时,近端小管对正常滤过的蛋白 质重吸取缺陷,导致小分子蛋白质从尿中排出涉及2微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2g/d.溢出性蛋白尿：血浆中某些分子量较小的蛋白，当其含量异常增多时能从肾小球中滤过出来，但超过肾小管的吸取能力,导致尿蛋白增多。尿蛋白电泳将显示分离的
3、蛋白峰。血尿： 离心后尿沉渣高倍镜检BC个， 常为无痛性、全程血尿。 可呈现镜下或肉眼，持续或间歇; 可为单纯性血尿、伴蛋白尿、管型尿、白细胞尿。区别为肾小球性血尿或非肾小球血尿:新鲜尿沉渣相差显微镜检查：变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。尿RC容积分布曲线：肾小球源性血尿常呈非非对称曲线，其峰值红细胞容积不不小于静脉峰值红细胞容积;而非肾小球源性血尿常呈对称性曲线,其峰值红细胞容积不小于静脉峰值红细胞容积。.白细胞尿、脓尿和菌尿：尿白细胞计数：WBC尿: 个/P B脂酶试纸阳性尿白细胞排泄率 正常 尿WB数30万个小时可疑 尿WBC数20-万个小时 菌尿：新鲜清
4、洁中段尿定量培养: 菌落计数105/m1(二）肾小球滤过率 (GF)的估计：肾小球滤过滤可以通过某些 计算公式来估计, 成人可以 应用 rf-Gult 公式或简化MDRD 研究公式, 小朋友需参照其她公式。 1. Cockcrof-Gau 公式 : Cr(l/min) （40-年龄 ） 体重 ( .85 女性) (72c)2. 简化 MDRD 公式: GFR (ml/mn 173m 2 )=86 (S).154 （年龄)0.203 ( 7 女性) 注 ： Cc 为 肌酐清除率； R为肾小球滤过率; Sr为血清肌酐( mg ）;年龄以岁为单位；体重以 kg为单位。(三）影像学检查: 超声显像 静
5、脉尿路造影 T R 肾血管造影 放射性核素检查（四）肾活检: 各类原发、继发及遗传性肾脏疾病 急性肾衰竭 移植肾【肾脏疾病常用综合征】（一） 肾炎综合征:1. 急性肾小球肾炎综合征(简称急性肾炎综合征)急性起病,几乎均有血尿（30为肉眼血尿），蛋白尿，水肿和高血压。可伴有少尿和氮质血症。2. 急进性肾小球肾炎综合征（简称急进性肾炎综合征）急性起病,临床体现似严重的急性肾炎，少尿突出,甚至无尿。血尿明显，肾功能急剧恶化(3个月内肾小球滤过率下降5%),多在几周至几种月内发展至肾功能衰竭，常有迅速发展的贫血和低蛋白血症。3. 慢性肾小球肾炎综合征(简称慢性肾炎综合征）指长期持续尿异常，如蛋白尿、血
6、尿、管型尿,多有长期高血压、水肿,肾功能缓慢进行性损害，最后双侧肾缩小并发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。(二)肾病综合征:指大量蛋白尿（35g/日）、低蛋白血症(血浆蛋白30g日)、高脂血症和水肿。（三)无症状性尿异常：涉及单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。（四)急性肾衰竭综合征: 多种因素引起的血清肌酐水平48 h内升高不小于或等于26.5molL或超过基本值的1.5倍及以上,且明确或经推断上述状况发生在 d之内；或持续6 尿量0.5 /(kgh)。称为急性肾损伤（KI)。 急性肾衰竭是AI的严重阶段,临床重要体现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等。（五)慢性肾衰
7、竭综合征： 慢性肾衰竭（chroic dey dea,CK)是指肾脏损伤或肾小球滤过率个月。 慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床体现为消化系统症状、心血管并发症有贫血、肾性骨病等。【肾脏疾病的诊断】 病因诊断 病理诊断 功能诊断 并发症诊断【肾脏疾病防治原则】(一）一般治疗：1. 饮食与营养2. 避免和控制感染3. 避免加重肾损害的因素(二)药物治疗:1. 糖皮质激素、细胞素性药物及其她免疫克制剂治疗2. 降压治疗3. 减少蛋白尿4. 红细胞生成素、活性维生素D3、G-COA还原酶克制剂她汀类调节血脂药。5. 中西医结合治疗(三)肾衰竭的肾脏替代治疗： 腹膜透析 、血液透析、肾移植补充：【
8、ACI及ARB对慢性肾脏病的治疗作用】一、降血压作用二、 肾脏保护作用:1.血压依赖性效应:改善肾小球内“三高”(高压、高灌注及高滤过):u KD时肾小球入球小动脉常处在扩张状态，系统高血压易传入肾小球,导致球内“三高”, ACE及RB能减少系统高血压,故能间接改善肾小球“三高”状态。2 非血压依赖性效应u ACEI及AB还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉(与出球小动脉壁上T1R密度明显高于入球小动脉有关)，故又能直接使肾小球“三高”减少。u 改善肾小球滤过膜通透性，使尿蛋白(特别中、大分子尿蛋白）排泄减少。u 保护肾小球足细胞u 减少肾小球内细胞外基质(EC
9、)蓄积,延缓肾小球硬化进展。虽然所有降压药均具有血压依赖性肾脏保护效应,但是除A及ARB外，其她药物均无此非血压依赖性保护效应，因此AEI及RB肾保护作用最强，且血压正常的KD患者也能应用其保护肾脏。【在CKD患者中应用CI及R应明确的问题】一、在治疗肾实质性高血压时,如何应用CEI或ARB治疗肾实质性高血压用药原则:1.一方面将血压降达目的值：尿蛋白/d时,血压应降达13/80mmg （平均动脉压97mHg）尿蛋白1d时,血压应降达1/mmHg （平均动脉压9mmg)2.ACEI（或ARB)应为首选降压药3.联合用药（常须3-4种降压药）二、用ACEI或AB治疗K时,为有效保护肾脏需用多大剂
10、量? 用ACE或RB治疗D时，降血压的药物用量(每天1-2片)与保护肾脏的药物用量常不同,后者需要大剂量。这是由于肾组织中AngI浓度远远高于循环中浓度（约高600倍），因此只有大剂量ACEI或AR才干有效克制肾组织中Ang，发挥非血压依赖性肾脏保护作用。 此剂量究竟要用到多大目前尚无统一结识，但已有报道用到初始降压剂量的4倍或更多。但是,这必须严格遵守逐渐加量原则,并认真选择对象。三、CKD患者肾功能不全到什么限度,就不能应用CEI及AB? 从前觉得D患者Scr3mg/d(65umlL)时即不能应用。 国内侯凡凡等刊登的ESBAI实验显示, Srgdl(65umol/)时用贝那普利仍能有效延
11、缓肾损害进展。四、用ACE及R后浮现Scr值上升，是何因素?如何解决 用ACI及ARB后Scr值无变化或轻度升高(升高幅度 3%，乃至 0,即为异常。它重要见于肾缺血时(脱水、肾综有效循环血量局限性、左心衰竭心博出量减少、肾动脉狭窄等)。 解决:停用ACE，寻找肾缺血因素,努力纠正,Sc下降至用药前水平,可以再用,若不能纠正，则不能再用此类药。第二章 肾小球疾病概述【原发性肾小球肾炎的定义及分类】l 原发性肾小球肾炎(Glomeruloehis)是肾小球疾病中最常用的一种，是慢性肾功能衰竭的重要因素。l 临床分型:急性肾小球肾炎、 急进性肾小球肾炎、 慢性肾小球肾炎、 隐匿性肾小球肾炎 肾病综
12、合征l 病理分型:1肾小球轻微病变2.局灶性/节段性病变3弥漫性肾小球肾炎膜性肾病增生性肾炎（系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、 系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体和坏死性肾小球肾炎)硬化性肾小球肾炎 .未分类肾小球肾炎 【病因及发病机理】1. 引起肾小球肾炎的病因,在大多数病人中尚不清晰,目前觉得多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。2. 免疫反映：体液免疫(循环或原位免疫复合物形成、自身抗体的产生)和细胞免疫. 炎症反映：炎症细胞和炎症介质4非免疫机制参与肾小球肾炎的肾小球损害。【临床体现】1. 蛋白尿:白蛋白，2微球蛋白,溶菌酶均可通过肾小球滤过膜,原尿中95的蛋白质又 被近
13、曲小管上皮细胞所胞饮吸取。正常尿蛋白含量150mg/24尿,涉及肾小球滤过小管分泌TammHorfall蛋白+尿道组织蛋白(分泌型I）。分子屏障电荷屏障:由白蛋白和含硫酸肝素的蛋白多糖共同构成其多价阴电荷层,通过电荷之间的同性相斥作用使血浆中带阴电荷的蛋白更不易滤出。两个屏障受损均会导致蛋白尿肾小球血流动力学因素。如肾瘀血,剧烈运动后。2. 血尿：无痛性、全程性血尿是肾炎常用的体现，可肉眼或镜下,持续或发作性，多伴有蛋白尿，管型尿,肾功能损害。亦可以血尿为唯一体现者。3. 水肿：水钠潴留，细胞外液容量扩张，是肾性水肿的基本原理。 肾病性水肿:AL过低,组织间隙水肿,血容量减少，RAA,抗利尿激素,其他因 子也参与作用,内皮素心房素等。 肾炎性水肿:F,肾小管重吸取正常，RAS,毛细血管通透性增长,高血压水肿 持续加重。4高血压：CR90%有高血压,进一步加速肾衰，其因素:水、Na潴留;肾素分泌增多； 肾内降压物质减小,肾内激肽释放酶激肽，PG。 5肾功能损害：急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭 第三章肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎发病1-3天左右浮现血尿一般为慢性肾炎急性发作,而2周后
