窦性心律过速短PR综合症1

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1、窦性心律过速短PR综合症1 心律失常转自37度医学网【概述】正常心律起源于窦房结，频率60次100次/min （成人），比较规则。窦房结冲动经正常 房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒 定（成人0.121.21秒）；冲动经束支及其分支 以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（v 0.10 秒）。心律失常（cardiac arrhythmia） 指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导 等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等 词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包 括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。【诊断】心律失常的分类心律失常可按发生原理，心律失常时心率的 快慢，以及心

2、律失常时循环障碍严重程度和预后 分类。按发生原理，心律失常分为冲动发生异常、 传导异常以及冲动发生与传导联合异常。这种分 类方法主要根据实验研究结果，在临床诊断技术 目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下， 实 用价值不高。此外，某些快速心律失常起始和持 续的机制可能不同，女口由异常自律性引起的室性 早搏，可由折返机制而形成持续型室性心动过 速。按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为 快速性和缓慢性心律失常。近年来有些学者还提 出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心 律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。这 两种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律 失常的诊断和防治有一定帮助。心律失常

3、性质的确诊大多要靠心电图，但相 当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。 详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感 等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、 昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表 现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有 助于判断心律失常的性质。发作时体检应着重于判断心律失常的性质 及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了 解心室搏动率的快、慢和规则与否，结合颈静脉 搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失 常的初步鉴别诊断。心率缓慢（V 60次/min）而 规则的以窦性心动过缓、2 : 1或3 : 1或完全性 房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为 多

4、见。心率快速（ 100次/min）而规则的常为 窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房 性心动过速伴2 : 1房室传导，或室性心动过速。 窦性心动过速较少超过160次/min,心房扑动伴 2 : 1房室传导时心室率常固定在 150次/min左 右。不规则的心律中以过早搏动为最常见， 快而 不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不 规则房室传导阻滞为多；慢而不规则者以心房颤 动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律 不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞 为多见。心律规则而第一心音强弱不等（大炮 音）,尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大 炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传

5、导阻滞或室性心动过速。颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有 助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血 压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电 图监测下进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁 用。每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间 不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降， 还 可使室上性心动过速立即转为窦性心律。心律失常发作时的心电图记录是确诊心律 失常的重要依据。应包括较长的口或 V1导联记 录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、 PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。 房室独立活动时，找出P波与QRS波群的起源 （选择 U、aVF、aVR、V1 和 V5、V6 导联）。

6、P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作 P 波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管 导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识 地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时， 考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房 停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性 质和来源，最后判断心律失常的性质。发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心 病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的 证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负 荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和 有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。动态心电图通过24小时连续心电图记录可 能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发 心

7、律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系， 并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发作的 心律失常。有创性电生理检查除能确诊缓慢性心律失 常和快速心律失常的性质外，还能在心律失常发 作间歇应用程序电刺激方法判断窦房结和房室 传导系统功能，诱发室上性和室性快速心律失 常，确定心律失常起源部位，评价药物与非药物 治疗效果，以及为手术、起搏或消融治疗提供必 要的信息。信号平均心电图(signal averaged ECG)又 称高分辨体表心电图(high resolution body surface ECG),可能在体表记录到标志心室肌传 导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。心 室晚电位的存在为折

8、返形成提供了有利基础，因 而记录到心室晚电位的病人，其室性心动过速、 心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发 心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊 断。抗心律失常药物(尤其是致心室内传导减慢 的药物)治疗后出现运动试验诱发的室性心动过 速，可能是药物致心律失常作用的表现。【治疗措施】心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防 发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药 物治疗两方面。病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常 病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、 自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常 发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作 用等）。药

9、物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌 自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经 药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿 托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。 治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应 期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地 黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲 氧明、苯福林）或抗心律失常药物。目前临床应用的抗心律失常药物已有 50种 以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分 类（Vaugham Williams 法）（表 3）。I 类药抑制 0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱 及对不应期和传导速度的不同影响，再分为I a、 Ib和Ic亚类，分别以奎

10、尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。类为肾上腺素能3受体 阻滞剂；皿类延长动作电位时限和不应期， 以胺 碘酮为代表性药物；w类为钙内流阻滞剂，以维 拉帕米为代表性药物。近年又Sicilian Gambie分类法。抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常 的病理组织，仅使病变区内心肌细胞电生理性能 如传导速度和（或）不应期长短有所改变，长期 服用均有不同程度的不良副作用，严重的可引起 室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因而临床 应用时宜严格掌握适应证，并熟悉几种常用抗心 律失常药物的作用，包括半衰期、吸收、分解、 排泄、活性代谢产物、剂量和副作用（表4,5）。 表3抗心律失常药物的分类 类别亚类电生

11、理效应代表制剂新制剂 传导速度不应期Ap时限I （钠通道阻滞剂）I a大多T奎尼丁、普鲁卡因胺丙吡胺阿义马林（ajmaline） 吡美诺（pirmenol） 安搏律定（aprindine）I b J或利多卡因 苯妥英美西律（mexiletine）妥卡尼(tocainide)I c Jf =恩卡尼(encainide)氟卡尼(flecainide)劳卡尼(lorcainide)普罗帕酮(propafenone)乙吗噻嗪(ethmozin)n ( b受体阻滞剂) J = f普萘洛尔其他3阻 滞剂皿(动作电位时限延长) J = ff胺碘酮索他 洛尔(sotabl)W钙内流阻滞剂Jf维拉帕米苄普地尔(

12、bepridil)地尔硫卓表4常用的抗快速心律失常药用法 类型药名适应证剂量和用法主要不良反应 室上 性治疗量维持量I a奎尼丁quinidine+ 口服 0.20.4g,每 2h1 次，共 5 次/d,复律口服0.2g, 34次/d,治疗过早搏动口服0.20.3g, 34次/d,长效制剂0.3g,每812h1次 低血压、抑制心肌收缩、室内传导阻滞、严重室 性心律失常、胃肠道反应普鲁卡因胺procainamide+静注每 5min100mg共 1.0 1.2g,静滴 0.5% 每 min510mg,共 1 2g 口服 0.51.0g,5 次/d 口月艮 0.250.5g每 46h1 次低血压、

13、心室内传导阻滞、室性心律失常、长 期服用发生红斑狼疮样或类风湿样表现N-乙酰普鲁卡因胺N-acetylpro-cainemide+口服 5002500mg,每 6h1 次口 服5001000mg,每6h1次同上，不引起红斑狼 疮样等表现丙吡胺disopyramide+静注开始 515min 内 100mg, 随后静滴每h2030mg口服 100200mg,4次/d 口服 100200mg,每 68h1次抑制心脏传导和心肌收缩、胃肠道反应、 口干、尿潴留antazoline+静注一次 100 200mg口服 0.1 0.2g,4次/d 口服 0.1 0.2g,4次/d 嗜睡、 恶心、呕吐吡美诺p

14、irmenol+静脉给药2.5mg/kg,在1h内注完 口服100200mg,每d2次静脉滴注0.25mg/min 口服100200mg每2次/d咽干、头痛、眩晕、 失眠、尿潴留、便秘、严重快速异位心律失常 常咯啉pyrozoline+静注一次 1.5mg/kg口服0.20.3g,34次/d 口服0.2g,23次/d恶心、呕吐、皮肤变色、肝肾功能损害、白细胞减少阿义马林ajmaline+ 静注 50mg（510min 注完） 口服100mg,3次/d 口服50mg,3次/d嗜睡、呕吐、 肝功能障碍、粒细胞减少、静脉给药可有灼热感I b利多卡因lidocaine/+静注 50100mg每 510

15、min50mg, 共 250300mg肌注250300mg静滴每min13mg窦性停顿、 房室传导阻滞、抑制心肌收缩、嗜睡、言语吞咽 障碍、四肢抽动苯妥英phenytoin+静注 100mg（5min 注完）,然后每 510min100mg,共 3001000mg 口服或静注 0.1g,34次/d头晕、嗜睡、粒细胞减少，静脉 给药有局部刺激、低血压、呼吸抑制、窦性停顿、 室性心律失常美西律mexiletine/+静注 100200mg 或静滴 250 500mg口服200300mg,34次/d静滴每 mini2mg 口服200300mg,34次/d心动过缓、低血压、 头晕、恶心、呕吐妥卡尼tocainide/+静滴每 min3045mg共 15min 口服 400600mg,3次/d 口服 400600mg,3次/d 眩晕、复视、胃肠道反应卡马西平carbamazepine+口服 100200mg,34 次/d 口服100200mg,3次/d眩晕、嗜睡、消化不良 安搏律定aprindine+静滴 200mg（每 min2mg）,30min 后 100mg,6h 后 100mg口服5075mg,每6h1次口服2550mg,23次/d头晕、手或指震颤、共济失调、胃肠