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1、开发区质监站建设工程监督申请材料接收凭证工程名称：建设单位法人代表结构/层数工程投资建设位置序号材 料 名 称份数页数备注1建设工程质量监督登记表、安全监督登记表、安全生产条件审核表（空白表我站免费提供）各52建设工程规划许可证（复印件）13已图审施工图（原件）、图审报告及图审反馈意见（复印件）、节能审查备案表（原件）各14岩土勘察报告（原件）、设计单位的组织机构代码证（复印件）、外省市勘察、设计单位备案卡（复印件）各15建设单位项目人员明细表和联系方式、质量检测委托书复印件各16危险性较大的分部分项工程项目辨识登记表、工程情况说明各17监理合同（复印件）及其单位资质证书（复印件）、组织机构代
2、码证（复印件）、外省市监理单位备案卡（复印件）各18监理单位项目人员明细表和资质证书（复印件）、总监身份证（复印件）各19施工合同（复印件）及其单位资质证书（复印件）、施工单位安全生产许可证（复印件）、组织机构代码证（复印件）、外省市施工单位备案卡（复印件）各110施工单位项目人员明细表和资质证书（复印件）、项目经理身份证（复印件）、安全技术检测委托书（原件）各111建筑意外伤害保险凭证及代理委托书(原件)各1申请经办人联系 监督 接收人接收时间窗口联系 申请经办人与窗口接收人对上述填写内容和材料核对无误后签字。（本凭证一式二份，申请经办人、接收人各一份）注：符合要求，即时办理。 年 月 日建
3、设工程提前介入监督基本条件1、各参建方责任主体已确定；2、有提前介入函（开发区项目办出具）；3、有规划许可证或施工通知等；4、提供经图审中心审查的施工设计图纸及勘察报告；5、施工现场安全生产条件是否具备（由监督组确认）；6、已完成意外伤害保险手续；7、建设单位工程情况说明（由监督组确认并签署意见）。提前介入申请书赣州市规划建设局开发区建设工程质量监督管理站：我单位新建（扩建、改建）等的工程，因何种原因，未能及时办理正式质安监督手续，为保证工程质量和工程的有序进行，现开发区项目办已向贵站开出提前介入函，我单位特申请贵站提前对工程进行监督，我公司承诺在日内办理好相关的工程报建手续。工程目前形象进度
4、为：建设单位（公章） 年 月 日提前介入工程情况说明工程名称单位工程名称 工程类别建筑面积结构类型建筑高度工程造价层数评优目标基础类型开挖深度（图纸里的设计开挖深度）地下管网 高压线路参 建 单 位 名 称项 目 负 责 人姓 名联系 建设单位施工单位项目经理项目总负责勘察单位设计单位监理单位总监危险源类型见危险性较大的分部分项工程范围超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围详细写清楚建筑节能具体措施通过图审备案的建筑节能的具体措施，详细写清楚质监站介入时形象进度注：报送资料时请及时填写，每个单位工程一份,打印不要涂改 建设单位（章）年 月 日工程情况说明工程名称单位工程名称 工程类别建筑面
5、积结构类型建筑高度工程造价层数评优目标基础类型开挖深度（图纸里的设计开挖深度）地下管网 高压线路参 建 单 位 名 称项 目 负 责 人姓 名联系 建设单位施工单位项目经理项目总负责勘察单位设计单位监理单位总监危险源类型见危险性较大的分部分项工程范围超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围详细写清楚建筑节能具体措施通过图审备案的建筑节能的具体措施，详细写清楚备注注：报送资料时请及时填写，每个单位工程一份,打印不要涂改 建设单位（章）年 月 日履职承诺书开发区质监站：项目已纳入贵站的监督，在该项目的施工和后续管理过程中，我单位承诺将严格按有关规定忠实履行工程质量和安全生产职责，确保工程质量、施
6、工安全和使用功能，并对可能的工程质量问题（隐患）或安全隐患（事故）将按职责及合同的约定尽力协调和处理，直至问题彻底解决。特此承诺。建设单位（章） 监理单位（章）施工单位（章）年 月 日年 月 日年 月 日注：本承诺书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、开发区质监站各留存一份。实施建筑节能承诺书开发区质监站:我单位项目已纳入贵站的监督，为保证建筑节能措施的落实，我单位郑重承诺：严格按照节能审查合格的施工图施工，不擅自修改节能设计文件；使用合格的建筑节能材料；竣工验收前按要求组织建筑节能专项验收。否则，我单位自愿接受相关处罚。特此承诺。建设单位（章）：负责人：年 月 日 注：本承诺书一式贰份，
7、开发区质监站、建设单位各留存1份。工程质量保证体系审查表单位工程名称施工单位建设单位监理单位机 构 人 员施 工单位职务姓名专业职称证书编号职务姓名专业职称证书编号项目经理暖卫项目负责人技术负责人暖卫技术负责人电气项目负责人专职质检员电气技术负责人质量责任制度监理单位职务姓名专业职称证书编号职务姓名专业职称证书编号项目总监暖卫监理工程师监理工程师电气监理工程师质量责任制度勘察设计单位职务姓名专业职称证书编号职务姓名专业职称证书编号勘察项目负责人勘察技术负责人设计项目负责人结构设计负责人质量责任制度检测单位名称（合同文号）检测单位资质编号计量认证证书编号审查意见项目监督工程师： 年 月 日征求意
8、见表尊敬的参建各方： 我站开展征求意见活动，旨在广泛征求参建各方的意见和建议，找准我站工作方式及工作人员存在的问题和不足，以便于进一步改进工作作风，更好地为基层服务、为群众服务，提高工作质量和水平，着力打造素质高、能力强、作风好、群众公认的监督队伍。敬请您在百忙中填写下表，提出宝贵意见和建议，并于该项目竣工验收前投至我站意见箱内，我们将认真进行梳理，努力在今后的工作中加以改进，并对提出意见及建议者予以保密。项目名称意见及建议开发区危险性较大的分部分项工程项目辨识登记表工程名称： 工程地址：危险性较大的分部分项工程项目清单工程基础情况一、基坑工程、桩基础基坑开挖深度不足5m，周围环境，地质条件及
9、地下管线不复杂，基坑开挖深度虽不足5m，但周围环境、地质条件及地下管线情况复杂。基础开挖深度超过5m（含5m）。开挖深度超过10m的人工孔桩工程二、模板工程1、混凝土模板支撑系统搭设最大高度8m以下 8m以上2、混凝土模板支撑系统搭设最大跨度18m以下 18m以上3、混凝土构件模板支撑系统最大施工总荷载10KN/ 10KN/以上荷载4、混凝土构件模板支撑系统最大集中线15KN/m以下 15KN/n以上荷载5、承重支撑体系，单点集中荷载700kg以上 无 有6、采用没模、爬模、飞模等工艺 否 是三、外脚手架工程建筑高度60m以下60m以上四、起重吊装及安拆工程1、单机起重机 200吨以下 200
10、吨以上2、二台以上起重机抬吊作业 无 有3、起重量300N以上起重设备安装 无 有4、高度200m及以上内爬起重设备拆除无 有5、高度超地60m以上的起重机械设备的安装与拆卸工程 无 有五、钢结构工程1、跨度 30m以下 30m以下2、单层建筑面积 2000以下 2000以上六、网架结构工程1、重量 300吨以下 300吨以上2、建筑面积 5000以下 5000以上3、跨度 60米以下 60米以上七、拆除、爆破工程城市房屋爆破拆除 其他土石大爆破工程八、其它辩识结果：本工程危险性较大分部分项工程项目未达一定规模。本工程危险性较大的分部分项工程项目未达到一定规模，其分布在上述第项目。施工单位（盖
11、章） 施工现场负责人（签字）： 年 月 日监理审查意见：辨识情况：符合设计图纸、施工组织设计要求 其它监理单位（盖章） 总/专业监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位意见：本工程不存在危险性较大的分部分项工程项目。本工程存在危险性较大的分部分项工程项目，将要求施工单位采取安全管理措施本工程存在危险性较大的分部分项工程项目，其中有的达到一定规模，将要求施工单位采取安全管理措施，执行危险性较大的分部分项工程安全管理办理（建质202187号）及省住建厅有关安全管理要求。建设单位（盖章） 建设单位负责人（签字）： 年 月 日超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围一、深基坑工程（一）开挖深度超过 5m （含5m ）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）开挖深度虽未超过5m ，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上，施工总荷载 10kN m2及以上；集中线荷载 15kN m及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构及网架安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、
