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建筑施工临时排污许可证申请表编号：（）字第号申请日期：年 月曰申请单位：（签章）法人代表：（签章）建 筑 施 工 单 位名称XX建筑公司详细住址XX乡（镇）XX社法人代表XX电话XX环保人员XX电话XX现场施工负责人XX电话XX开工时间X年X月竣工时间X年X月工 程 基 本 情 况建设单位XX单位工程名称XX工程项目工程详细地址XX乡（镇）XX社总投资（万兀）XX建筑总面积砖混面积框架面积磨石面积机械填挖土石方2 m2 m2 m2 m3 m建 筑 施 工 排 污 治建筑 噪 声施工阶段主要噪声源预计施工进度噪声值db（A）治理（控制）措施土石方装载机、推土机等X年X月开始X年X月结束75优化设备和优化时间基础钻机等X年X月开始X年X月结束75优化设备和优化时间结构撑搅拌机、振捣棒等X年X月开始X年X月结束75优化设备和优化时间理情况装修升降机、磨石机等污水浓度50mg/L排放量1000吨排放去向XX河沥青烟源个敞口点排放时间小时施工扬尘遮尘布遮挡、水冲轮胎施工 场地 平面 图备注本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。宜宾市环境保护局印制项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准:建设中及建成后对环境影响的分析:周围相关方意见:其他需要说明的问题:审批意见:经办人：审批人:审批机关盖章:审核人:年 月曰
