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1、生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶 姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别口平产助娩产剖宫产口不满3个月流产 口 34个月流产 满4个月流产 口上环 取环 口结扎其他胎儿数孩次结果送达 方式（勾选）口自取口网上自助查询口短信送达（请填写手机号码： ）口邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实 有效，愿意承担由此产 生的一切法律后果。职工签字： 年 月 日单位意见本单位承诺以上信息真 实有效，愿意承担由此 产生的一切法律后果。（盖章） 年 月 日社保经办 机构核定 意见经办人签字：（盖章）年 月 日备注
2、：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表说明：1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政 策实施复通手术时间。2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:(1) 申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件 一份。(2) 申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：从确认怀孕开始(末 次月经)时间的病历复印件一份；医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件 一份。(3) 申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：结婚证复印件 一份；医疗费发票原件一份；病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印 件一份。(4) 申请未就业配偶待待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份； 生育医疗费发票原件一份；未就业承诺书或就业创业证原件一份。3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核 实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
