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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页附件3郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则二一一年十二月 （管理组）郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125分）1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至
2、少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分1.2首诊负责制（10分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院710天左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分郑州市一级医院“医疗质量
3、万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2011年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科
4、室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）
5、每次扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分）1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分1.8死亡病例讨论制度（10分）：（1）(5分)通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅住院一
6、周以上的死亡病历各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分（2）(5分)查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）：查阅1个病区早交班情况：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分
7、。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。 （25分）2.1开展医疗质量管理与控制工作 （20分）2.1.1医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作 （5分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣2分；2.2.2（2分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床
8、路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（1分）抽查1个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（50分）3.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入
9、院、手术“绿色通道”畅通。加强对各病区抢救室的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治（35分） 3.1.1（8分）急诊科（室）是否独立设置，配置、布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案(含复合伤、心跳骤停、创伤性休克、电击伤、溺水等）和处理流程。每一项不合格扣2分3.1.2（5分）随机抽查2011年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为取得医师执业证书（查看执业证书）、具有2年及以上工作经历的本院医师，若为低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣1分3.1.3（6分）现场考核2名急诊医师首诊负责制、
10、急会诊制度和心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣2分3.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备（抢救车、心电图机、心电监护仪、除颤仪、洗胃机、简易呼吸气囊、吸引器、气管插管全套、导尿包、产科箱、清创包、胸穿包、快速血糖检测仪等）处于备用状态（3分）；急救药品管理（有定期的检查、记录、定点放置、符合规定数量）情况（3分）3.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每一个部门不符合要求扣2分3.1.6（4分）抢救室有无完整的管理制度（工作制度、急
11、救及特殊事件报告处理制度、各级各类人员岗位职责、急危重患者抢救记录、年度培训计划及培训记录等）；抢救室的人员、设备、设施配备情况；抢救室患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现一处不符合要求扣2分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分3.加强重点科室管理（50分）3.2贯彻落实输血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行）加强临床用血管理，推进合理用血。（15分）3.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查2-4项3
12、.2.2（3分）医疗机构与供血单位是否签订的正规用血合同；是否成立输血管理委员会；要求工作制度健全、定期开展工作，有季度工作记录、指导临床用血。每项不合格扣1分3.2.3（5分）医疗机构制定临床用血管理工作制度：重点查看紧急用血应急预案制度；临床用血管理制度；血液储存运送发放制度；查看取血记录（出发时间、保温箱温度、到达时间、用血时间）；医疗废物处理制度。无相应制度或制度不健全每项扣1分3.2.4（7分）抽查2011年2月1日-2011年11月30日期间有输血史的患者病历5份（需涵盖手术、非手术科室），具体检查项目：医患共同签署完整的输血治疗同意书；输血申请单是否填写规范；申请用血的医生具备规
13、定的资质；输血适应证明确；输血前相关检查、输血记录是否完整；对有输血反应的病历填写输血反应回报单并在病历中记录；一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格每项扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（43分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）1.1 （3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分；1.2 （3分）医疗机
14、构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣3分。2.优化门急诊服务（14分）2.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；2.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣5分；2.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。3.优化入、出院服务。 （12分）3.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；3.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分4.检查结果查询服务。（
