甲状腺良性结节消融治疗

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1、甲状腺良性结节消融治疗甲状腺结节( thyroid nodul)e 是指来源于甲状腺组织、位于甲状腺 实质内或突出甲状腺外、 呈结节性生长、 具有占位效应的疾病总称。近 10 年来，全球范围内甲状腺结节的发病率呈快速上升趋势。一般人群中， 触诊可发现的甲状腺结节约为 3%7% ，而高分辨率超声可检查出 20%76% 的甲状腺结节，其中甲状腺癌约为 5%15% 。因此，良恶性是 甲状腺结节评估的要点， 决定了进一步需要采取的处理方案。超声、放 射性核素等影像学方法以及甲状腺功能、抗体、血清降钙素等实验室检查 可以协助诊断，但细针穿刺抽吸活检( FNA )或穿刺组织学活检( CNB )病理学检查是

2、除手术活检外敏感性和特异性最高的 鉴别诊断方法。目前对恶性甲状腺结节主要是采取手术治疗的方法， 消融治疗的临床实践较少， 尚未被国内外大多数甲状腺诊治指南推 荐为可选的治疗方法， 需要更多的循证医学证据证实其临床应用的 远期疗效，因此本节未进行相关内容的介绍。甲状腺结节中大部分为良性结节，包括腺瘤、结节性甲状腺肿、 胶质潴留性囊肿以及影像学上形成肿块状的桥本甲状腺炎。 对于没有任 何临床症状的良性甲状腺结节( benign thyroid nodule，s BTNs )患者来 说，一般采取定期随访观察的方法，无须特殊治疗。 仅当患者 合并下述情况时可考虑进行治疗： 出现与结节相关的局部压迫症状

3、；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效；结节位于胸骨后或纵隔内； 结节呈进行性生长， 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素； 因美观需求或思想顾虑过重影响正常工作生活而强烈要求治疗者，可作为治疗的相对适应证。 目前，针对良性甲状腺结节的治疗方法主要包括：手术；促甲状腺激素(thyroidstimulatin嵐ormone , TSH )抑制治疗；放射碘治疗(radioiodine therapy八经皮无 水酒精注射(percutaneous ethanol injection， PEI )；经皮消融 (射频、微波、激光等)治疗( percutaneous ablation therapy )。

4、经皮无水酒精注射治疗属于化学消融方法， 曾经被用于治疗良性甲状 腺结节，但由于治疗过程中无水酒精的不定向、不均匀弥散等原因，容 易造成患者术中疼痛明显、甚至难以耐受、疗效不确定的问题，因 此目前该方法主要用于治疗甲状腺囊肿或以囊性为主 (囊性部分 80% ) 的结节。本节内容主要介绍经皮射频、微波、激光等消融技术在治疗良性 甲状腺结节方面的应用。影像引导经皮射频、 微波、激光等消融技术治疗良性甲状腺结节 具有操作简便、安全有效、微创、不良反应轻微、并发症发生率低、 能够保留甲状腺功能等优点， 已经在临床得到了比较广泛的应用。 消 融后 6 个月结节体积缩小率达 44%93.5% ；患者的症状评

5、分和美观 评分均较术前明显改善； 并且术后对患者甲状腺功能影响轻微， 包括 甲状腺部分切除术后的患者和双侧甲状腺结节的患者。2.1适应证病理诊断证实为良性甲状腺结节 (至少 1 次 CNB 或 2 次 FNA )， 并具有以下表现：(1)结节最大径三2cm。2)结节呈进行性生长。（ 3）实性部分不少于结节体积的 20%。有临床症状的良性甲状腺结节（如：颈部胀痛、异物感、喉部不 适感、言语障碍、压迫症状 等）。症状评分采用患者自评的方法 在 10cm 可视模拟标度尺上按 010 级标记。结节影响患者美观。美观评分采用体格检查的方法， 分为 4 级：（ 1 ）触诊未发现结节。（2）触诊发现结节但不

6、影响美观症（ 3）仅吞咽时影响美观。（4）明显影响美观。 4因全身状况（高龄、体弱、儿童或孕前女性等）不能耐受手 术或拒绝手术。5自主功能性结节引起甲状腺毒性症状。6患者思想顾虑过重影响正常工作生活且拒绝临床观察。2.2禁忌症1绝对禁忌证（ 1）严重凝血机制障碍且难以纠正、严重出血倾向。（2）心肺等重要脏器有严重疾病不能耐受。2相对禁忌证（ 1 ）结节小于 5mm 。（2）病理提示甲状腺滤泡性肿物或可疑恶性。（ 3）结节所在部位对侧的声带功能不正常。（ 4）尽管 CNB 或 FNA 考虑良性，但超声声像图表现具有典型恶 性特征者（如结节长径大于宽径、显著低回声结节内有微钙化、边界 不清等）。（

7、 5）既往曾行头颈部手术或放疗。2.3操作前准备1患者一般情况评估 详细了解病史， 尤其与颈部及甲状腺有关 的病史。常规行甲状腺体格检查，按标准完成症状评分和美观评分。 术前患者需遵医嘱停用抗凝治疗或抗血小板药物 5-7 天。2实验室检查 血常规 ; 血生化（包括血清钙、磷等电解质、心肌酶谱、肝肾功能血脂等）；血清降钙素；甲状腺功能（TT4、TT3、rT3、 rT4 、 TSH 等）；甲状腺抗体（ TG-Ab 、 TPO-Ab 、 TR-Ab） ；血清四项凝 血四项 ；血糖等。3影像学检查 常规行灰阶及多普勒超声检查 （包括甲状腺大小、 形态和血供情况结节大小、数量、部位、内部回声、血供情况、

8、周边 毗邻血管和神经等结构 ； 颈部有无异常淋巴结等） 、纤维喉镜检查评估 声带功能 ；推荐对又结节行超声造影和弹性成像评估 ；必要时行胸部 X 线、甲状腺核素扫描、颈部 CT/MRI 等。合并心肺疾病者检查超声心 动图及肺功能4. 病理检查 至少 1次 CNB 或 2次 FNA 病理确诊为良性病灶 5制定消融治疗方案 根据上述结果， 评估患者是否具有消融治 疗适应证，有无消融治疗的禁忌证。对具有消融治疗适应证的患者， 根据拟治疗目标结节的大小、 部位、血供情况及周边毗邻结构等条件 制定消融治疗方案，包括拟消融的范围（结节全部或大部）以及是否需采用液体隔离法分离目标结节及其周围大血管、 神经、

9、气管食管等 重要毗邻结构。术前患者需禁食水 8 小时，常规建立静脉通道。6知情同意 遵循知情同意原则。 治疗前向患者和家属详细说明病 情并介绍消融治疗的目的、 操作方法、术中注意事项和预后告知治疗 中和治疗后可能出现的不良反应和并发症以及处理措施。 征得患者同 意签署手术知情同意书。7消融治疗室及配置（1 ）房间要求：面积2 30m2，洁净级别2万级，层流空气清新。 水、电、空调系统设施齐备。安装观片灯、对讲系统、电话线路、网线、 医用气体及负压吸引装置。（2）超声仪器：彩色多普勒超声仪配有高频（ 6-10MHz ）线阵探 头，最好具有超声造影和弹性成像功能。（ 3 ）消融设备及针具：微波、射

10、频、激光等消融设备及相应 的消融针具。（ 4 ）急救设备：消融治疗室备有呼吸机或维持呼吸所需简易 设备、心电监护、除颤仪等急救设备。（ 5）药品：局麻药品 2% 盐酸利多卡因急救车内备有常规止血、 止痛、抗过敏、 纠正心律失常、升压及降压等急救药品及喉镜等相关 器械。8消融治疗人员配置 一般需要 5 名医护及辅助人员配合完成治疗 包括副主任医以上职称 1 名（主要术者）、主治或住院医师 1 名（第一 助手）、技术员 1 名（操作消融设备）、巡回护士 1 名（患者核对器械药品准备）、记录人员 1名（超声仪器调节、图像记录、出具 消融治疗图文报告）。2.4操作方法1确认消融仪及消融针工作正常 常规

11、检查消融仪和消融针工作 状态，如有异常及时处理。设定消融初始功率（通常微波 20W 、射频 20W 、激光 2W ），术中可根据辐射中声像图变化酌情增加。2麻醉及监护局麻下进行操作 治疗中全程心电监护， 监测患者 呼吸、心率、血压等生命体征。3恰当的患者体位和进针路径 患者的体位以超声检查时能清楚显 示结节和便于医生操作为原则。 一般选用平卧位，颈后部适当垫高，头 后仰，充分显露颈部。探头压力适当，超声检查清楚显示甲状腺结节及 其与周围结构的关系。 确认进针路径上不经过较大血管等重要结构，测 量进针深度并在消融针上进行了标记。4无菌操作下消融 操作区常规皮肤消毒，铺无菌巾。探头外套 无菌薄膜观

12、察目标结节的解剖位置，如靠近迷走神经、喉上神经、喉返 神经、气管、 食管等重要结构采用液体隔离法辅助治疗。一般采用经峡 部入路穿刺，进针前再次确认进针点， 1% 盐酸利多卡因局部麻醉，尖 刀片在皮肤上切 2mm 小口或采用套管针经皮肤穿刺至甲状腺表面（微 波消融时采用，射频或激光消融时可直接进针） ，消融针经皮肤切口或 套管针鞘穿刺至结节内预定部位。采用移动靶点技术（moving-shot technique或移动靶点技术结合固定消融技术进行 消融治疗，按照术前拟定的治疗方案进行目标结节的治疗。5术中疗效评价 实时超声监测声像图上目标结节内部回声变化，观察到结节逐渐被消融过程中产生的强回声覆盖

13、， 且彩色多普勒超声 检查治疗区无血流信号， 作为评价结节坏死范围的参考依据。 但常规 超声评价坏死范围价值有限，因此推荐采用超声造影评价消融范围， 以超声造影显示的无增强区作为评价坏死范围的依据 （ 图 1）。完成术 前拟定的治疗方案后结束治疗， 无须凝固针道即可退出消融针， 一般 不会发生出血和针道种植风险。6术后观察处理 退针后即刻行超声检查甲状腺周围有无异常积 液及血肿形成等情况， 确认无活动性出血后， 对患者颈部进行酒精消 毒，局部无菌敷料覆盖并采用冰袋冷敷。在术后恢复室留观至少 30 分钟监测生命体征无异常后返回病房， 继续观察有无声音嘶哑、 饮水 呛咳等神经损伤以及延迟出血等表现

14、，及时对症处理。7疗效评估及随访 术后第二日复查超声造影及甲状腺功能等实 验室检查评价疗效完成术前消融方案且无明确不良反应或并症后患者可出院。之后进入随访期，术后1、3、6、12个月及以后每6H12 个月复查超声及甲状腺功能等实验室检查， 评估症状及美观评分， 计 算结节体积缩小率 （图 2）。在随访期内发现复发病灶可适当缩短随访 间隔。如复发病灶明显增大 （体积较前次检查增加 50% 以上）应行 CNB 或 FNA ，排除恶性可能后，择期再次进行消融治疗。图1超声造影评价甲状腺结节微波消融疗效患者男性，54岁，发现甲状腺占位1年余，穿刺病理示结节性甲状腺肿。行超声引导微波消融治疗。A术前灰阶

15、超声示甲状腺右叶实性结节（N ），大小 2.4cm X 1.6cmX 1.5cm；B 术前超声造影显示结节（N）呈均匀高增强；C 微波治疗中，消融针辐射时，针尖周围呈强回声（f）；D 术后即刻超声造影治疗区 （L）呈无增强；E 术后6个月复查常规超声治疗区（L）明显缩小，大小为 1.3cm X 1.2cmX 1.1cm；图2紧邻气管、食管的良性甲状腺结节消融治疗6年，近术后患者恢复患者女性，56岁，甲状腺囊腺瘤术后 34年，发现甲状腺左叶下极近峡部结节近1年来增大较明显，穿刺病理示腺瘤。 行超声引导液体隔离法辅助微波消融治疗， 好，无气管、食管及神经损伤并发症。A 术前灰阶超声示甲状腺左叶下极近峡部结节（N ），大小2.5cm X 1.4cmX 2.1cm，近气管（TR ）、食管（E ）及食管气管旁沟（f），B采用液体隔离法辅助治疗。超声引导21G PTC 针进针至甲状腺内侧间隙与食管气管旁沟之间，（f）所示为 PTC针针尖，注入生理盐水（F ）分离结节（N ）与气管、食管；C 消融后即刻超声观察治疗区（ L ）呈强回声，覆盖整个结节；2.5技术要点及注意事项1移动靶点技术由韩国 Back 教授首先提出并应用于良性甲状腺 结节的消融治疗中（图 2-5-3 ）。其操作方法是将拟治疗的目标结节 分为多个概念上的消融单元这些消融单元的大小 （与消融针、治