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1、病历质量评价标准（2017年版）项目类别具体项目缺陷内容扣分标准病案首页（10分）未在患者出院后72小时内完成病案首页填写3“入院途径”栏未填写或填写错误1患者转科，“转科科别”未填写或填写错误1出、入院时间错误1实际住院天数填写错误1门（急）诊诊断漏填或填写错误1主要诊断填写错误3主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1其他诊断漏填或填写错误1/项其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1/项出院情况未填或填写错误1/项有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误1/项病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院）1因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计）0修改病理诊断时需同步修改
2、首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计）0病理号未填写或填写错误（包括再次入院）1“药物过敏”栏未填写或填写错误2/项“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误1血型栏未填写或填写错误1/项是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误1/项有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误1缺科主任签名1缺主任（副主任）医师签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质控医师签名1缺责任护士签名1缺质控护士签名1主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范3/项其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范1/项离院方式未填写或填写错误2/项颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1首页与出院记
3、录或死亡记录住院天数不一致1入院记录（15分）一般项目入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录10/乙级入院记录中入院时间填写错误或无入院时间1应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录3多次入院记录次数错误1入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范1/项入院记录无病史确认者签字（患者或代理人）3主诉主诉超过20个字，且不能导出第一诊断1主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）1现病史现病史与主诉不符合2起病时间描述不准确或未写有无诱因1/项症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1疾病发展情况或入院前诊治
4、经过未描述1患者提供的信息未加引号(“”)1/项缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等）1/项经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确2既往史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确1/项药物过敏史未填写或填写错误2既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应1既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值1既往史中病史描述有误1现病史与既往史内容不符1个人史个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全1婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史
5、家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述1如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员1体格检查体格检查缺项或描述不正确1/项体格检查中T、P、R、或BP有误1/项与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结2/项专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称)1/项诊断主要诊断有原则性错误或不规范3次要诊断有重要遗漏(包括并发症)1缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）2病程记录（50分）首次病程记录首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位
6、时间计算）10/乙级首程记录时间早于入院时间1首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一3/项病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出3以无关的阴性症状、体征做诊断依据3鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析3诊疗计划中未提及患者入临床路径1诊疗计划用套话、无针对性、不具体3缺少上级医师签字2上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成10/乙级上级医师首次查房时间早于首次病程时间1查房时间错误1标题医师与实际分析医师不符1上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范1上级医师首次查房缺需补充的病史和体征1上级医师查房
7、无病情分析或欠缺、未进行病情评估、无鉴别诊断、无诊疗意见，或与首次病程记录中的内容相似或大量复制首次病程记录中的内容3上级医师查房记录格式或内容不规范1上级医师查房无签字或不符2一般病程记录入院一周内无副高及以上医师查房记录3上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名2/次上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程，或明显雷同3副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次主治医师查房无内容、无分析及处理意见2/次查房时间错误1未按规定记录病程记录。病危患者每天至少1次、病重患者至少每2天1次、病情稳定者至少每3天1次病程记录2/次疑难或危重病例1周内无科主任或主（副主）任医
8、师查房记录10/乙级无介入治疗前一天的病程记录2无术前小结或有缺项（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、注意事项等）2/项术后首程缺上级（术者）签字2无术后上级医师查房记录2/次无术后首次病程记录或记录不规范3无术后每天1次、连续3天的病程记录2/次无出院前一天或当天有同意出院的病程记录2住院超过一月无阶段小结（交/接班记录、转科记录可代替阶段小结）2转入/转出记录中描述错误1转入记录时间早于转出记录时间1无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同2/次体温大于38.5，有临时医嘱处理，无相关内容病程记录2大查房或多学科会诊等未按规定记录2病程记录
9、中修改诊断时，未记录修改理由3未书写修正诊断/补充诊断及依据2未及时记录病情变化，观察记录无针对性，对新的阳性发现无分析及处理2/次未记录所采用的治疗措施，未对更改重要医嘱（药物或治疗方式）的理由进行说明2重要检查结果无记录和分析2对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿，并让其签名（必要时）3/次病程记录未记录出临床路径1拒绝重要检查无相关记录10/乙级拒绝重要治疗无相关记录10/乙级拒绝重要检查或治疗无患方签字5缺临床输血1600毫升或RBC8单位审批表1已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录3输血或使用血液制品当天无病
10、程记录或记录有缺陷（如原因、输注效果评价、有无输血反应等）1/次上级医师查房记录标题无名称或标题不规范1病程记录无住院医师签字1临床输血病程记录缺医师签字1会诊记录无会诊记录单2/次会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况2/次未在规定时间内完成会诊 2/次会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致1/项会诊记录单内容有缺陷（对病史、查体、诊断、处理意见的描述不清）1/项会诊记录单书写格式不规范1申请会诊医师未签名2/次会诊医师未签名2/次有创诊疗操作记录无有创诊疗操作记录或未在操作结束后24小时内完成3/次有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事
11、项及操作者姓名2/处各类穿刺记录、手术记录及其它有创操作记录、危急值处理记录、术后首程记录标题均不得写医师姓名，除查房外1抢救记录无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成，或没有患者拒绝抢救说明10/乙级抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、参加抢救医师的姓名及职称等1/处开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2未描述抢救时家属是否在场1未描述家属对抢救有无异议1未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检1疑难病例讨论记录长期未确诊或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论3疑难病例讨论无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记录者签名2/项疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、
12、内容、主持人发言和总结）有缺陷1/项死亡病例讨论记录无死亡病例讨论记录5死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷1死亡病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记录者签名1/项死亡病例讨论无护理人员参加1/项未记录死亡原因、死亡诊断1围手术期无术前讨论记录10/乙级术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题和对策、主持人发言和总结）有缺陷3对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够2术者未参加术前讨论10/乙级术前讨论无主持者和记录者双签名2重大手术未进行审批3重大手术报告审批表填写不规范5无手术记录或在术后24小时内未完成10/乙级手术记录中手术名称
13、错误或缺项2/项手术记录格式或内容有缺陷2/项非手术者或第1助手书写手术记录3手术记录无手术医生签字3手术记录中手术部位左、右记录错误10/乙级无手术安全核查记录10/乙级手术安全核查记录内容缺项或缺相关人员签名1/项使用人体植入物者病历中缺识别码3/次出院（或死亡）记录无出院记录10/乙级出院或死亡记录完成不及时（出院24小时内）3出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符1/项个人信息填写错误1/项出院记录中入院时间填写错误1/项住院天数填写错误1/项诊疗经过描述错误1/项出院诊断名称与最后诊断不一致2出院诊断依据不充分，诊断欠全面或不明确1/项出院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、诊断性及治疗性操作、病理等重要内容2/项出院记录缺项或内容不全2/项出院记录中应有随访说明（包括何时需要紧急治疗）1/项出院记录的出院医嘱中出院带药无用法2死亡病人无死亡记录10/乙级死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不规范2/项死亡记录缺项或内容不全2/项出院记录中出院日期错误1出院或死亡记录缺医师签字1知情同意书（10分）知情同意书缺手术知情同意书或患者签名10/乙级手术知情同意书无手术者签名3手术知情同意书手术者签名与实际术者不一致3手术知情同意书无经治医师签名1/项手术知情同意书缺项，格式、内容、时间等不规范
