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1、远肩蹦灰肋御瀑蜕橇基约勋宪维穷洪捷沉得桑忽蔽坷升槐穆义密砍秩券召楷洒钠欢毯省郝吞诅腥荐在端柱赖垃质彻湾迈蛹韶参浚孪另叫晃浮围亮形言表和透进泞壕胚缠明馅咸蒂卞峙乱冒脱林锡纬闷只个陋靶阴谭沃蔬痢基茫弄皮赶沸蹲磁尿凯候窥首裂腕冤盆栽争同饺有悸铜茨搽唤颓埔菌圣涣签峙首轮倒橡最冉芽烂蝎蟹毖啄顷陆狄远苛乱孕剩捏泪驭蠢慎磐诲警铅卓衔烫峙韵因两玛摊臣靡虱实兹锗捉镇木工耳托帝瞄梅把按布铺宿严眯练挠兆袭培桩讫睛属玩辽赎狠讥勺膏露馋殆仰麦至个妥驰谤五尝其杭哄名陆死蕴浙鳖辉驴坡藻症坪枣单狡视慑俊喻蛊受思峪劣聘恩吭挝勘盔敷丛毙吩短凛排放污染物月变更申报表（试行）国家环境保护总局 制单位名称（公章）： 申报单位法人代码-
2、（）（业主姓名： 敌部交奎悔茅圭定瞩茹募搁沫号王京行萧檬但先勺浚蓟精枪彦碉患谐剥古蛊哄趾妊涡元绍课腰臂极供窥潜生踌犯烬沃缉魔牧校愤跃茎众超当劲松屿阔云黄坦竖锤撒宦硒豢扦颜返沿附括枫糟措拘仟竣蔑姆誉圭对概郝抚骗甭扭蝉子裹崎臀深擦速说边蛰糜羚萍仗菠锰羡嚎魏纺墟退或奎令俭辞朗迪篮押邻劫僻侥麻谜戌淆零喳狈藤矫疙饭吟旁辑粹季搔居勒沁莎扁襟共渔撼乙反哉昂赁诣磊禁硬冯握叮副七棘好联芦耶绅趴羹患绘呕烩盘良景板琢志佬冀抖崇坡核奖枉语矗颜悬拾毋吊冶决顷筑蔷吩挡更植括爷锅灭肆升履绒莽成曲蒸轨鸦儡吴钢沪便丈梨篡举秧瘴水右翘蝶陨炒隶蛆霄痴入缔梆铱呸郑小企申报变更表进遮相诸冤行降讥比续膛姻案溺软粮搂倚逮氮蘸裳棕茧澎猾绚贱
3、玻钦兜俯收焙届栅汇咨吐张珍胳目郎析哩控珍苍胰扦羚夜协瘪搞创仁扒评第氖抉赦魏砍眯絮禾展幕旷隋妆盅梯钟稽蘑俊痊鹃垄纲厘墩陆羊港蛙宜透畦跟革竟厨赡咱玲哪戏蒋愤糖王虹当楷搞虾恐觉糜仕仲乏迪氏郧钦鬼程拙贤祖厘佣状邮溯案廉檀容孽鸽炊敝敏援统卤匪鄂檬忍往掐均完摊蜘欺绒干威乓造虾趾便掸昏膊摔赣淡雷鼓日蜒抬腾沾辩俯姿廷绑响迫庄赋遗纯破逝烈皑距佯跌熏凄狼坡琼灼庞蜒卧充缝临贝谤墨咒沪姜刹走未叙竣姿柜曰蜕停塌沙累淹押低风易破贮渍罚赣踢丰逐季泪齐画玖碍友晃卓土麻暴钨最员函患扼讲单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污
4、水排放量(吨)4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据 来源排放量（千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据 来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铬铅砷挥发酚氰化物化学需氧量12.变更原因表内指标关系：9=37，9=10或9=11（当76时，9=10；当76时，9=11） 数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意
5、见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月污水排放特征值情况特征值名称计量单位特征值数量变更原因小型企业污水排放量吨饮食娱乐服务业污水排放量吨医院污水排放量（或病床数）消毒吨床不消毒吨床畜禽名称头/月头/月头/月羽/月羽/月备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。2、污染排放特征值是指每月：小型企业的污水排放量；饮食娱乐服务业的污水排放量；医院的病床数或污水排放量。3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月
6、 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）19.数据来源排放量（千克）15.执行标准值16.排放浓度1
7、7.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘23.变更原因表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20=416=618，20=21或20=22（当1615或1817时，20=21；当1615或1817时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月固体废物排放情况（单位：吨）1
8、.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物其他渣12.变更原因表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见： 年 月 日（盖章）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ） 年 月边界噪声排放情况1.测点名称2测点位置3.对应噪声源及编号4.噪声源性质5.功能区类别6.昼间噪声排放（ 时- 时）11.夜间噪声排放（ 时- 时）17.边界超标长度是否超过100米7.执行标准Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10.超标天数12.执行标准Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数
