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1、核查表一 居民健康档案核查表说明：1. 根据健康档案底册，从全部档案中随机抽取居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每机构至少核查10份不失访健康档案。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范 要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号 1.3姓名 1.4性别 男 女1.5联系方式： 2居民健康档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您
2、个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？知道 记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访 失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）测量血压 进行心、肺等检查 生活方式（吸烟、饮酒情况） 疾病用药情况3.2这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.3居民健康档案是否真
3、实 真实 不真实4居民健康档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是 否（视为不规范）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别 出生日期 联系人电话 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况4.3居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否规范 规范 不规范5电子健康档案情况 5.1
4、是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否考核人（签字）： 考核时间： 核查表二 儿童系统健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2儿童姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3儿童系统健康
5、管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查儿童的关系：家长 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2小孩的年龄为（ 月）：3.3是否有社区责任医生为您建立了婴幼儿保健手册/妇儿保健手册？有 没有（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？接受过 没有，与记录相符（跳转到3.7） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）13.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解或测量体重 了解或测量身长 体格检查 评估发育情况询问两次
6、随访间患病情况 健康指导 血常规检测（化验）不了解（结束问卷，作为失访）3.6您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗是 不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得健康管理的原因是 不知道 没时间 没必要 其他 3.8儿童系统健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4儿童系统健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整是 否（视为不合格）4.2是否按国家06岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是 否（视为不合格）4.3最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以
7、上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期 体重 身长 体格检查 户外活动情况 发育评估 患病情况 转诊情况 健康指导 下次随访日期随访医生签名4.4是否使用了年龄别身长/体重图卡是 否4.5儿童系统健康管理是否规范 规范 不规范5电子健康档案情况 5.1是否录入 是 否5.2录入内容是否完整 是 否考核人（签字）： 考核时间：核查表三 孕产妇产前健康管理档案核查表说明：4. 随机抽取孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。5. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家
8、规范要求。6. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 镇/街道 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 女2.4联系方式 3孕产妇产前健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号3.2您/核查对象的怀孕情况： （）月 已分娩3.3是否有社区责任医生为您建立了孕产妇保健手册/妇儿保健手册？ 有 没有（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？ （与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与档案记录相
9、符（跳转到3.7）没有，与档案记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解体重 测量血压 了解身体情况 听胎心等产科/妇科检查化验血红蛋白（化验） 健康指导 B超 测量血糖 不了解（结束问卷，作为失访）3.6这些健康管理服务是免费的吗是 不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得产前健康管理的原因是 不知道 没时间 没必要 其他 3.8孕产妇产前健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4孕产妇产前健康管理档案规范性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整是 否（视为不合格）4.2怀孕情况：（ ）月 已分娩4.3是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理是 否（视为不合格）4.4最近1次“产前随访服务记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期 孕周 主诉 体重 听胎心等产科检查 血压 血红蛋白值 分类 健康指导 转诊 下次随访日期 随访医生签名4.
