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1、预防接种知情同意书儿童家长：为了保证预防接种安全，接种对象/监护人必须首先知晓有关的注意事项。以下是预防接 种前、预防接种后的注意事项和本次接种的疫苗，在每次接种时应进行对照，如果有符合本 告知书注意事项内容，或有其他木告知书未提及但接种对象/监护人认为有可能影响接种安 全的情况，必须事先告诉医生。一、有以下情况者不宜接种1、有严重心肝肾疾病或结核病患者。2、神经系统疾病患者，如癫痫、脑发育不全。3、重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者。4、有哮喘、尊麻疹等过敏体质者5、发热37. 5C以上者6、每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎糖丸疫苗。7、对鸡蛋过敏者，不得接种麻疹、麻风、麻
2、腮、麻腮风、流感等疫苗。8、接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病。9、罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。二、接种须知1、每次接种前请家长注意观察孩子的健康状况，测量体温，并携带预防接种证。2、儿童在2-5月龄时需要服用糖丸炎疫苗，请家长自备两个小勺子便于糖丸的服用。3、服糖丸前后半小时内不能进热食、热水（包括母乳）等有温度的饮食。4、接种疫苗后请在现场留观半小时，无特殊情况后方可离开。5、预防接种后，应多休息、多饮开水，注意卫生，24小时内不能洗澡，以防局部感染。6、接种疫苗后，均有可能出现发热、接种部位红肿、硬结，等反应，除对症处理外， 还应及时告知预防接种单位医生做好相关记录。7、极个别人可能会出现极罕见的急性过敏、皮疹、高热（38.5）或持续发热数日等其 他异常反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。三、本次预防接种的疫苗姓名：性别： 年龄： 接种疫苗:口乙肝疫苗口百白破苗口脊灰疫苗口水痘疫苗 B型流感嗜血杆暗疫苗,口麻风疫苗 口麻腮风苗 口麻疹疫苗 口流感疫苗口卡介苗 A4-C群流脑 A群减毒疫常苗 口乙脑减毒疫苗 口甲肝减毒疫苗 白破二联疫苗医生:家长:护士:
