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1、医 技 工 作 制 度目 录第一部分： 影像科制度汇编一、影像科工作制度二、影像科报告审核制度三、影像科质量改进措施四、影像科疑难读片制度第二部分： 功能科室制度汇编一、功能检查室工作制度第三部分： 病理科制度汇编一、病理科工作制度二、病理科标本签收核对制度三、病理科标本保存制度四、疑难病理科内会诊制度第四部分： 检验科制度汇编 一、检验科工作制度二、实验室意外事故处理及应急预案三、检验科质量改进管理制度四、检验科报告单审核及发放管理制度五、检验医学危急值报告制度六、检验科标本管理规定七、检验科标本接收、拒收制度八、检验科医院感染管理制度九、实验室废物处置规定十、病原微生物实验室生物安全事故处
2、理及报告制度十一、采血台消毒、隔离规定十二、检验科急诊检验管理规定十三、实验室服务对象投诉处理办法第五部分：输血科制度汇编一、输血科工作制度二、输血科工作流程三、输血申请制度四、输血治疗同意书制度五、临床用血审批制度六、临床用血审核制度七、临床用血会诊制度八、预防控制输血方案第一部分：影像科制度汇编一、影像科工作制度（一）、每项X线检查，须持有临床医师详细填写的申请单方可进行，急诊病人随到随检，各种特殊造影检查应事先预约。（二）、检查时要核对姓名、年龄、部位、目的、片号等，详细询问病情，特殊检查项目要向被检者了解是否按要求做好准备，并注意造影剂的过敏反应。危重病人检查时，应有医护人员护送陪同。
3、（三）、X线诊断要密切结合临床，详细描写，准确诊断。（四）、全部X线照片都应由放射科登记、归档，统一保管。借阅照片要办理借片手续，院内借片由经治医生签名负责，院外借片应交纳一定押金，以保证归还。（五）、积极与临床医生配合，征求临床科室的意见，遇有疑难病例应邀请经治医生共同阅片，不断提高诊断质量。（六）、遵守操作规程和放射管理有关规定，切实做好放射防护工作，工作人员要定期进行健康检查。（七）、注意用电安全，严防差错事故，X线机应指定专人保养，定期进行检查、维修。（八）、遵守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣着整齐，保持室内整洁，做好安全、防火、防盗工作。（九）、做好科内空气、物体表面、地面及
4、医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。二、影像科报告审核制度为提高影像科的阅片质量、降低差错率，和谐医患关系，避免医患纠纷的发生。制定以下审核制度：（一）、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.（二）、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。（三）、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系
5、商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）（四）、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。（五）、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。核片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。三、影像科质量改进措施 为提高影像科管理，加强科室建设，采取以下措施：（一）、在医院的统筹安排下，在科主任、科副主任领导下牢固树立“一切以病人为中心
6、”的服务宗旨。（二）、加强科室诊断医师的业务学习，进一步完善影像报告审核制度，积极安排科室人员到上级好医院进修学习，以提高意识的诊疗水平。（三）、加强医学影像技术人员的深层培训，提高医学影像各医疗设备的利用率，开展新技术，新课题，以便更好为患者服务。（四）、进一步完善影像科常规读片制度、疑难影像病例集中读片制度、病例追踪、争取做到凡是手术病人均有病理结果于影像图像诊断相比较。（五）、加强影像科检查程序的改进，减少患者候诊时间，严格遵守出具影像报告的时间。（六）不断完善影像科发展所需要的新设备的配置，加强新学科的学习，紧跟医疗发展的新步伐。（七）、建立健全影像科图像资料科学存储和管理，如建立PA
7、CS系统，医院局域网建立，有利于全院各科室对于影像资料的调阅。（八）、加强科室影像设备维护，做好各项维修记录，延长设备工作率，以保证摄片质量的甲级率。四、影像科疑难读片制度为了进一步加强影像科室的医疗质量，提高诊断技术水平，提升影像科在全院的地位，将按期开展影像科疑难读片活动，现将具体实施办法公布于下：时间：每周的周二下午，时间约12个半小时地点：影像科小教室形式：采取多媒体或读片方式，多媒体图片要清楚。内容：（一）、可以是回顾性疑难病例分析（病理学证实、手术证实或穿刺等手段或经过临床治疗后临床加以证实者）。（二）、系统不限，可以是全身各个系统。（三）、要求能有CT、MRI或普放、DSA等多种
8、检查手段，提供必要的图片。（四）、应提供必要的病史、化验室检查。（五）、主持人应有必要的诊断及鉴别诊断。（六）、参会同志的踊跃发言，尤其是年轻的医师们一定要大胆发言，不要有任何顾虑。（七）、对回顾性的病例最后主持人给出病理学诊断以及此病例给出的经验教训（八）、采取中心发言、主持人制度。（九）、若读片时间与节假日时间重叠，读片时间依次顺延。（十）、做好相关记录。第二部分：功能科制度汇编一、功能检查室工作制度（一）、特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。（二）、需做检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅
9、读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交代注意事项。发现有患传染病者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。（三）、及时准备报告检查结果，与疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。（四）、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。（五）、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。第三部分：病理科制度汇编一、病理科工作制度（一）、接受临床科室送来的活体组织检查、细胞学检查、尸体解剖及相关分子病理学检查任务，以明确诊断，提高临床医疗质量和诊断水平。（二）、尸检由
10、临床科室申请。尸体解剖必须取得死者家属或单位负责人的同意并签字。尸检病理诊断报告一般在一个月内发出。（三）、活体组织检查，一般在送达后五天内发出病理检查报告。遇有疑难病例，需作特殊染色、免疫组化、电镜、分子病理学等辅助检查或标本需脱钙、需会诊时，可适当延长发报告时间。（四）、需做快速冰冻切片检查时，临床医师须在术前一日填写冰冻切片检查申请单和预约书，预约书于手术前一日送达病理科，冰冻切片检查申请单于手术当日与标本一同送交病理科。特殊情况，电话通知随送随做。冰冻切片检查须在收到标本后30分钟内将检查结果告知（以传真形式）手术室或手术者，并存入病历。（五）、收到病理标本及报告单发出后，须履行双方签
11、字手续，要仔细保管、避免丢失。取材、切片、贴签、阅片、发报告时要核对病理号、姓名、性别、年龄、取材种类等资料，避免差错。（六）、各项病理资料须妥善保管，尽量延长蜡块保存时间，切片需外借时，须按规定办理相关手续。二、病理科标本签收核对制度为加强病理科标本管理，确保标本安全和提高病检质量特制订以下制度：（一）、同时接收同一患者的申请单和标本；（二）、认真核对每例申请单与送检标本是否一致（包括姓名、送检科室等）；（三）、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上；（四）、认真查阅申请单的各项目是否填写清楚；（五）、在申请单上详细记录患者的明确地址、邮编及联系电话，以便及时进行联络，并有助于随访；（
12、六）、验收标本人员不得对申请单中的临床医师填写的各项内容进行改动；（七）、下列情况的申请单和标本不予接收：1、申请单与相关标本未同时送达病理科；2、申请单中填写的内容与送检标本不符合；3、标本上无有关患者姓名、科室等标志；4、申请单填写字迹潦草不清；5、申请单中漏填重要项目；6、标本严重自溶、腐败、干枯等；7、标本过小、不能或难以制作切片；8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（八）、病理医师只能对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。三、病理科标本保存制度为加强送检标本安全，做好标本保管及保存工作，根据我科情况特制定以下制度：（一）、常规活检、细胞病理学检查和尸检等文字资料（含电子
13、信息资料），非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其他相关资料均为有价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科按照本规定的期限妥为保存。（二）、已做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织学切片和查见肿瘤细胞或可疑肿瘤的玻片，门诊患者为送检后15年；住院患者为送检后30年；未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告发出后保存2周。（三）、活检大体标本的保存期限，自签发病理学诊断书之日起保存1月。（四）、尸检取材标本，自签发病理学诊断书之日起保存3个月；涉及医患争议的尸检，按照尸检前有关各方面签署的协议办理。（五）、病理科的相关资料由病理科技术人员专人负责。四、疑难病例科内会诊制度（一）、每
14、天的病理切片制作后，技术员先查对切片是否切全，染色是否恰当，然后由医师先阅片，提出初步诊断意见，再由主治医师以上人员阅片，做出恰当的病理诊断。1、对于一下情况者必须进进行科内会诊：（1）、对诊断有困难的；（2）、医师间存在分歧的；（3）、临床诊断与预期的最后诊断不一致的；（4）、由于处理的目的：如需进行另外的活检、特殊检查的（如需要做免疫组化的、还需讨论所应选用的抗体等）；（5）、提出治疗的建议；（6）、具有兴趣或罕见的病例；（二）、最后记录讨论所取得的一致意见；（三）、对于通过科内讨论尚不能确定的，建议借片到上级医院会诊。每次借出的切片要进行登记，交一定押金，待切片归还后退还押金，同时将会诊
15、意见填入会诊意见内。第四部分：检验科制度汇编一、检验科工作制度（一）、各项化验检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证，方可检验，急诊病人随到随验，老年病人优先服务。（二）、收集检验标本，必须严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，危重病人至床边采集标本。（三）、严格遵守操作规程，认真制作标本，一切数据力求准确，建立室内质量控制制度，积极参加室间质量评价活动，以保证检验质量。（四）、与各科室保持密切联系，积极配合，努力提高检验质量，根据临床需要，积极开展新的检验项目。（五）、检验结果必须认真核对，作好各项登记，再填写报告单，签全名后发出报告，一般检验报告当天发出。门诊常规检验随检随报，急诊病人及时检验及时报告，发现检验目的以外的阳性结果应主动报告医师，
